2025年，在县委、县政府的坚强领导下，在省、市医保部门的精心指导下，我局坚持以党的政治建设为统领，以人民健康为中心，以高质量发展为目标，全力保基本、兜底线、促公平、防风险、优服务，扎实推动全县医疗保障事业平稳发展。现将工作情况报告如下：

一、工作开展情况 

（一）强化党建引领，建强医疗保障队伍

1.深化理论武装，筑牢政治根基。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，贯彻落实党的二十大和二十届历次全会精神，学习领会和贯彻落实中央八项规定及其实施细则精神。全年开展集中学习12次、专题研讨5场、观看警示教育片5次，引导党员干部深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，提升政治判断力、政治领悟力、政治执行力。

2.抓实作风建设，严守纪律底线。压紧压实全面从严治党主体责任，将党风廉政建设与医保业务同部署、同推进、同考核，定期专题研究，聚焦基金监管、经办服务等关键环节，精准排查廉政风险并建立分级防控机制。聚焦群众身边医保领域不正之风，严查履职顽疾，整治中级风险点3条、低级风险点4条。强化重点节点廉政提醒，常态化开展谈心谈话、以案促改，引导干部职工知敬畏守底线，为医保事业高质量发展提供坚强纪律保障。

3.守牢意识形态，护航医保惠民。严格落实党管意识形态原则，将意识形态工作纳入党组年度要点、党建责任制和考核体系，召开专题研究研判会4次。针对2026年医保缴费标准调整等群众关切，制作宣传手册15万份，通过村级公示栏、流动宣传车等开展政策解读23场次，解答疑问800余条。健全舆情应对机制，执行信息发布“三审三校”制度，全年处理医保舆情21条，办结率100%。

（二）聚焦医保主业，落实惠民保障举措

1.推进全民参保，稳住基金底盘。多渠道开展参保宣传动员，2025年全县城乡居民医保参保268115人、职工医保参保22128人，常住人口参保覆盖率达98.25%，困难群众参保率100%。继续对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行大病保险倾斜支付政策，起付线降低50%，支付比例提高5%，取消年度封顶线。截至12月底，基本医保基金报销32115.84万元，大病保险赔付2048万元，医疗救助1043.17万元，参保规模稳定，托底保障功能持续增强。

2.健全保障机制，织密医保网络。严格执行上级政策，做好国家、省、市药品目录落地执行工作。做好低收入人口就医服务管理工作，加强医保、民政、残联、农业农村等部门之间协同联动，建立困难人群台账并实施动态管理，按政策实施分类资助参保，实现低收入人口“应保尽保”“应缴尽缴”。全面落实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，不断提高医疗保障水平，发挥梯次减负作用。

3.深化支付改革，减轻就医负担。召开全县DIP支付改革工作业务培训会，通报2024年度DIP清算工作情况，并就今年DIP工作进行业务培训。目前县域内医疗机构除颐和精神病医院外，其余32家医疗机构全部纳入DIP支付改革范围，1-12月城乡居民医保DIP预付8587.45万元，职工医保DIP预付1483.38万元，医保基金使用效率得以提高，遏制了过度医疗行为，降低了患者就医成本，医疗机构也在改革中重构服务流程。

4.落实集采政策，保障用药权益。严格按照国家、省、市医药集中采购工作部署，及时跟进集采批次。目前，国家组织药品集采已开展多轮，覆盖数百种常用药、慢性病药及重大疾病治疗药，如高血压、糖尿病用药，以及肿瘤治疗相关药品等；医用耗材集采涵盖冠脉支架、人工关节、骨科脊柱等多个高值耗材品类。通过药品耗材集中带量采购，医药费用平均降幅超50%，大幅减轻患者的费用负担。推动集采药品“进零售药店”试点工作，13家定点药店作为试点药店，集采改革成果惠及广大人民群众。

5.严控基金监管，守好群众“救命钱”。1月启动医保基金专项整治，成立工作专班，覆盖34家定点医疗机构、76家定点零售药店及30万参保人员。通过多部门联动、大数据筛查、突击检查等方式全流程排查，截至目前，检查定点医药机构111家，追回基金262.49万元，行政处罚19家（金额143.94万元），暂停医保服务协议8家，移交卫健部门线索1条4人、纪委监委线索13条23人，形成了打击欺诈骗保的强大震慑力，有效遏制了医保基金违规使用现象，维护了医保基金运行秩序。

6.数智赋能服务，提升经办效能。依托医保智能监管系统开展全流程动态监测，抽审34家医疗机构费用，筛查可疑数据4500余条，拒付基金2万余元。推进经办数据治理，全面落地医保电子凭证、移动支付等数字化服务，医保业务网上办理率100%。构建“县级大厅+18个乡镇窗口+219个村（社区）网点”服务圈，实现多数业务“最多跑一次”或“一次不用跑”。

二、存在的问题和不足

（一）政策宣传存在梗阻。部分群众对连续参保激励、断保影响等政策理解不深，特别是灵活就业人员断保现象仍有发生，需加强案例式宣传和精准提醒。

（二）基金监管面临挑战。监管力量不足，违规行为翻新，增加了监管难度。

（三）经办能力仍需精进。医保业务量与服务需求持续增长，门诊慢特病认定、基金审核结算等核心业务量大幅攀升，部分岗位一人多岗现象突出，工作精细化程度不足，难以完全满足群众高效服务需求。

三、2026年工作计划

1.政策宣传再加强。继续加大医保政策宣传力度，深化与税务部门、乡镇联动，开展案例式宣传和精准提醒，提高政策知晓度，跟踪评估待遇保障政策实施效果，动态优化调整，确保应保尽保。

2.基金监管再发力。持续推进医保基金管理突出问题专项整治，聚焦医保基金监管难点堵点问题，严查定点医药机构过度诊疗、超量开药、放宽住院指征、分解住院等传统套保行为，严厉打击药品“套现回流”等新型骗保行为，坚决遏制违规套保行为。

3.用药负担再减轻。常态化监测集中带量产品使用情况，引导医疗机构合理使用中选产品，在规范执行政策中实行共赢。加强定点医疗机构医疗服务价格监测，开展各类医疗收费及医疗项目价格的专项治理。

4.服务效能再提升。深化医保信息化标准化建设，加快医保码全流程应用，拓展医保移动支付场景。以参保人需求为导向，推动服务从“被动响应”向“主动服务”升级。