芷江镇窑湾塘村“4·11”一般高处坠落生产安全事故调查报告

2021年4月11日10时30分左右，在芷江镇窑湾塘村S254省道6KM+650M处，芷江侗族自治县沅州新能源有限责任公司二水厂配电工程前期线路通道清障砍伐行道树时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约58.7万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规规定，4月11日，县人民政府批准成立了由县安委办主任、应急管理局党委副书记、局长李平担任组长，县应急管理局副局长李鹏程任副组长，县公安局、县总工会、县应急管理局、县商务科技和工业信息化局、县交通运输局、县市场监督管理局及芷江镇人民政府等相关负责同志为成员，并邀请县纪委监委参加的芷江镇窑湾塘村“4·11”一般生产安全事故调查组。事故调查组下设技术组、管理组、综合组、责任追究组和后勤组，依法对此次事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和今后防范类似事故发生的整改建议。

一、事故概述

（一）事故发生时间：2021年4月11日10时30分左右；

（二）事故发生单位：芷江侗族自治县沅州新能源有限责任公司

（三）事故发生地点：芷江镇窑湾塘村（S254省道6KM+650M）；

（四）事故类别：高处坠落事故；

（五）人员伤亡情况：1人死亡（死者张xx，男，57岁，身份证号码：433027xxx，罗卜田乡xxx村人。）；

（六）直接经济损失：约58.7万元。

二、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

芷江侗族自治县沅州新能源有限责任公司（以下简称沅州新能源公司），系芷江侗族自治县城市建设投资开发有限公司的子公司，法定代表人杨X(于2020年12月14日调任城投公司任副总)，实际负责人为吴X（2021年3月10日，县城投公司下文任命吴乐为沅州新能源公司经理），注册资本贰亿元整，成立日期2017年11月16日，地址：芷江侗族自治县芷江镇和平路52号。经营范围：生物质能发电，垃圾焚烧发电，自来水供应及生产，污水处理，燃气经营（不设储存、运输、不面向终端用户）。统一社会信用代码：91431228MA4P8K1876。2021年3月2日，沅州新能源公司与湖南怀化恒光电力集团有限公司芷江分公司就芷江侗族自治县沅州新能源有限责任公司二水厂配电工程（以下简称二水厂配电工程）签订施工合同，合同的工程承包范围和内容未具体明确配电工程前期砍青的责任归属。经调查核实，事故发生前，双方管理人员未就工程前期砍青施工的责任归属达成书面协议或口头协议。2021年4月11日，事故发生时，在沅州新能源公司二水厂项目负责人龚X辉和二水厂配电工程施工项目部班组组长白X的协调下，未签订用工合同，未明确用工主体，临时召集了6名作业人员正在进行配电工程前期的线路通道清障工作。湖南怀化恒光电力集团有限公司芷江分公司拟定于2021年4月12日正式开工进行沅州新能源公司二水厂项目配电工程电力杆线架设。

经查，①2021年1月至3月，沅州新能源公司主要负责人吴X陪同芷江侗族自治县城市投资开发有限责任公司领导干部对公司下属的二水厂厂区房建项目、殡仪馆、污水处理厂等5个项目开展安全检查8次，但未见沅州新能源公司主要负责人或安全管理人员安全生产检查记录；②2020年8月11日，沅州新能源公司向湖南星大建设集团有限公司二水厂建设工程项目拨付安全文明措施费约86.5万元。未见二水厂项目配电工程及其附属工程的安全投入记录；③沅州新能源公司未对临时聘用砍伐行道树的作业人员张XX等进行进场前的安全教育培训和技术交底；④沅州新能源公司未制定完善的应急救援预案，未就行道树砍伐施工制定现场处置方案；⑤未按照程序办理行道树砍伐审批手续。

（二）事故车辆及驾驶人基本情况

汽车吊（重型专项作业车），车牌号为湘N08673，发证日期2009年9月28日，品牌型号：中联牌ZLJ5239JQZ16H。车辆识别代号L5E5H3D219A009234，发动机号码6P09G001428,检验有效期至2021年9月。经现场勘查，吊车主钩防脱钩安全保护装置失效，该装置的弹簧部分用铁丝代替，无法使保险卡和吊钩重合形成闭环。吊钩钩尖到钩凹槽底部深度15cm。吊篮尺寸：长129cm，宽67cm，高91cm。事故发生时吊篮用两根绑带（绑带两端各有一个环）穿过吊篮两端，两根绑带的四个环挂在吊车主钩上进行吊篮运送作业。

驾驶人张xx，男，芷江镇周坪村xx组人，身份证号码433027xxx。持有湖南省怀化市公安局交通警察支队核发的驾驶证，有效期至2022年12月22日，准驾车型A2D。

（三）事故现场情况

事故现场位于芷江镇窑湾塘村S254省道 6KM+650M 处，西面㵲水河、南面芷江镇、北面莽塘溪水库、东侧临第二水厂。死者张XX落地时头朝二水厂方向，脚朝㵲水河方向，与被砍伐树木距离约2.85米，当时吊车停在马路靠舞水河一边，车头朝县城方向，吊臂朝向莽塘溪方向。事故发生时，正在下雨，视线不清，路面湿滑。

（四）监管情况

1、县公路建设养护中心

根据《芷江侗族自治县公路建设养护中心职能配置、内设机构和人员编制规定》（芷编〔2020〕18号）文件，县公路建设养护中心承担县本级路政行政许可、监管相关事务性工作，为公路路产路权保护工作提供服务保障。按照程序，砍伐省道旁林木需取得县公路建设养护中心初步同意，由砍伐申请人提交申请和相关资料至县公路建设养护中心，资料齐全后由县公路建设养护中心报市交通主管部门审批同意。4月7日，县公路建设养护中心工作人员肖X与沅州新能源公司项目负责人龚X辉、二水厂配电工程施工项目部班组组长白X，现场核对了需砍伐的树木位置和数量。肖X口头告知龚X辉砍伐树木需完善报批手续，采取安全保障措施。4月8日，县沅州新能源公司向县交通局提交《关于因电力施工砍伐第二水厂厂区附近树木的函》。4月9日，县公路建设养护中心在取得主要领导初步同意后，与县沅州新能源公司签订《更新砍伐公路行道树协议书》，明确了砍伐施工安全注意事项。4月10日，县沅州新能源公司在未告知县公路建设养护中心砍伐时间，未取得砍伐许可的情况下，组织砍伐施工。县公路建设养护中心未切实督促县沅州新能源公司制定安全保障措施，未及时发现县沅州新能源公司违规砍伐行为，对县沅州新能源公司砍伐行道树许可手续的办理督促不力。

2、芷江侗族自治县城市建设投资开发有限责任公司

芷江侗族自治县城市建设投资开发有限责任公司（以下简称县城投公司），系县沅州新能源公司的总公司，对县沅州新能源公司具有监督管理职责。法定代表人：龙超群，社会信用代码914312287808849939，成立日期2003年7月3日，住所：芷江侗族自治县芷江镇前进路280号。经查，①县城投公司建立了安全生产责任制，并于2021年3月15日与县沅州新能源公司主要负责人吴X签订安全生产责任书。②县城投公司建立了2021年度安全教育培训计划。2021年1月12日和2021年3月4日，分别召开了全员安全生产工作会议；2021年2月5日，召开了各项目负责人安全生产工作会议；2021年3月18日，开展全员消防安全培训。③2021年3月31日，县城投公司副总经理杨X带队对二水厂项目开展安全检查，发现其存在临边洞口未设置安全警示标志和安全覆盖等隐患5个，经复查已整改到位。

3、芷江镇人民政府

根据《芷江侗族自治县安全生产监督管理职责规定》第七条，芷江镇人民政府应加强对安全生产工作的领导，组织、督促、支持各有关部门依法履行安全生产监督管理职责，负责组织打击非法生产、非法经营、非法建设、非法使用等各种非法违法行为。经查，2021年2月10日、2月19日分别由镇政府主要领导组织召开了领导班子工作会议和全体干部职工会议，会上均对安全生产工作进行了安排部署。2021年1月8日、2月19日、3月5日、4月1日，分管领导史亚波分别组织安全监管工作人员召开了安全生产工作例会。2021年3月10日，分管领导史亚波对湖南星大建设集团芷江二水厂项目进行了领导干部带队安全检查，传达了《湖南省安全生产委员会办公室关于切实做好节后复工复产安全生产工作的通知》文件精神，未发现明显安全隐患。但其未切实履行属地管理职责，对辖区内违规砍伐树木的施工行为未及时发现和上报。

三、事故发生经过及救援过程

（一）事故发生经过

因沅州新能源公司二水厂配电工程建设需要，架设厂区附近电力杆线，需砍伐S254省道6KM+650M处芷江镇窑湾塘村公路旁的8棵行道树。2021年4月8日，沅州新能源公司向县交通局提交《关于因电力施工砍伐第二水厂厂区附近树木的函》，经县公路养护中心口头同意后，4月10日上午9时，在沅州新能源公司二水厂项目负责人龚X辉和二水厂配电工程施工项目部班组组长白X的协调下，未签订用工合同，未明确用工主体，临时召集了湘N08673吊车司机张X清和张XX、许发松等5名外来作业人员砍伐S254省道6KM+650M处芷江镇窑湾塘村公路旁的8棵行道树。临聘人员在无任何管理人员现场组织和指挥的情况下,采用吊车单人吊篮载人的方式，自发组织高处砍伐作业，当天共砍伐6棵行道树树枝。4月11日上午9时左右，吊车司机张X清和张XX、许发松等5名作业人员继续砍伐作业。期间，由于单人吊篮为吊车司机张X清外借的，张X清将单人吊篮归还后，换为双人吊篮继续作业。10时30分左右，天下着小雨，张XX未戴安全帽，未系扣安全带，未采取任何安全防护措施，乘坐双人吊篮，由吊车运送至树梢，将钢丝绳捆绑在需砍伐的树枝上。完成捆绑后，吊篮下降，在下降至离地8米左右时，固定吊篮的一根绑带挂到一旁的树枝，绑带端头的吊环从吊钩里脱落，吊篮向一端倾斜，张XX随之失衡从吊篮一端侧翻，头向下坠落至马路中间，口鼻大量出血。

（二）事故应急救援情况

张XX坠落后，在场人李茂华立即拨打了120急救电话。随后张XX的手脚动了一下，为了避免伤者口中流出来的血堵住呼吸道，李茂华和许发松将伤者抬到路边，把张XX的头侧向一边。10时45分左右，芷江县人民医院120救护车赶到现场，经现场抢救，当场宣布张XX已无生命体征。

（三）善后情况

事故发生后，县委、县政府高度重视，立即成立善后处理工作小组，认真及时做好了遇难者家属的安抚和赔偿工作，无不稳定事件发生。4月13日相关单位与遇难者家属达成赔偿协议，当日遇难者遗体运往罗卜田老家安葬。

（四）应急救援评估结论

 县应急指挥中心接到事故报告后，第一时间与芷江镇人民政府、县城投公司、卫健、公安部门取得联系，开展应急处置工作。各部门之间信息沟通、共享较为畅通，能够较好的做到事故信息通报、事故现场和周边社会秩序的管理以及舆情管控工作，妥善处理事故遇难者善后事宜，安抚遇难者家属，较好的履行了各部门职责。

四、事故发生的原因

（一）直接原因

经调查，查明事故发生的直接原因：一是吊车司机张X清违反《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012），违规使用吊车载人冒险高处作业；二是吊车吊钩防脱钩装置失效；三是作业人员张XX安全意识薄弱，未佩戴安全帽，未系扣安全带，违章作业；四是雨天视线不清，指挥信号不明。

（二）间接原因

1、沅州新能源公司未认真履行安全生产主体责任，未及时完善并办理砍伐行道树许可手续，高处作业未制定相应的安全措施和现场应急处置方案，无专人现场指挥和监督作业，未及时制止并纠正作业人员违章作业行为，未对作业人员开展进场前安全教育培训和技术交底，未对承租的机械设备安全情况和人机资质进行进场前的查验把关。

2、县城投公司未切实履行安全管理职责，未及时发现沅州新能源公司安全管理漏洞。

3、县公路建设养护中心未按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的原则履职，未切实督促县沅州新能源公司制定安全保障措施，未及时发现县沅州新能源公司违规砍伐行为，对县沅州新能源公司砍伐行道树许可手续的办理督促不力。

4、芷江镇人民政府未对县二水厂配电工程及其附属工程切实履行属地管理职责，未及时发现和上报违规砍伐行道树行为。

五、事故性质

经调查认定，芷江镇窑湾塘村“4·11”一般生产安全事故是一起高处坠落生产安全责任事故。

六、事故的责任认定及处理建议

（一）对事故责任单位处理建议

1、沅州新能源公司，系本次事故发生单位，其未认真履行安全生产主体责任，未及时完善并办理砍伐行道树许可手续，高处作业未制定相应的安全措施和现场应急处置方案，无专人现场指挥和监督作业，未及时制止并纠正作业人员违章作业行为，未对作业人员开展进场前安全教育培训和技术交底，未对承租的机械设备安全情况和人机资质进行进场前的查验把关。对本次事故发生负有直接责任，建议由县安委办对其予以黄牌警告，并由县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，依法对其从严顶格予以行政处罚。

2、县城投公司，系沅州新能源公司上级主管单位，其未切实履行对下属子公司的安全管理职责，未及时发现沅州新能源公司安全管理漏洞，对事故发生负有管理责任，建议由县人民政府主要领导对其主要负责人进行警示约谈，并根据《芷江侗族自治县安全生产和消防工作考核办法》第十五条取消年度评优资格。

3、县公路建设养护中心，系此次事故中砍伐的行道树管理单位，其未按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的原则履职，未切实督促县沅州新能源公司制定安全保障措施，未及时发现县沅州新能源公司违规砍伐行为，对县沅州新能源公司砍伐行道树许可手续的办理督促不力，建议由县安委办对县公路建设养护中心领导班子进行集体约谈，认真总结事故教训。

4、芷江镇人民政府，系事故发生地人民政府，其未对县二水厂配电工程及其附属工程切实履行属地管理职责，未及时发现和上报违规砍伐行道树行为，建议由县安委办对其分管领导和相关工作人员进行警示约谈。

（二）对相关责任人员的处理建议

1、张XX，男，系砍伐行道树的作业人员，其安全意识薄弱，作业过程中未佩戴安全帽，未系扣安全带，对此次事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2、张X清，男，系吊车司机，其未对吊车进行经常性的维护保养和检查，安全意识薄弱，违反《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）进行吊车载人高处作业，对此次事故发生负有直接责任，建议承担相应的民事赔偿责任。

3、龚X辉，男，系县城投公司合同制职工、沅州新能源公司二水厂项目负责人，其疏于对施工现场安全管理，未及时制止并纠正作业人员违章作业行为，未对作业人员开展进场前安全教育培训和技术交底，未对承租的机械设备安全情况和人机资质进行进场前的查验把关，对事故的发生负有重要责任，建议由县应急管理局根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安监总局令第15号）第四十五条第三项之规定，对其处1000元以上1万元以下罚款，并由县城投公司按照公司内部处理规定对其予以警告处分。

4、吴X，男，中共党员，系县城投公司合同制职工、沅州新能源公司主要负责人，其未履行主要负责人安全管理职责，未督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未保证本单位安全投入的有效实施，未组织制定并实施本单位生产安全事故应急救援预案，对事故的发生负有领导责任，建议由县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，处以其上一年年收入百分之三十的罚款，并由县城投公司对其予以诫勉。

5、肖X，男，系县公路建设养护中心工作人员，虽然沅州新能源公司未告知县公路建设养护中心及其工作人员砍伐时间，但其未切实督促沅州新能源公司制定安全保障措施，未及时发现沅州新能源公司违规砍伐行为，对沅州新能源公司砍伐行道树许可手续的办理督促不力，对事故发生负有次要责任，建议由县安委办对其进行警示约谈。

七、事故防范措施及整改建议

芷江镇窑湾塘村“4·11”一般高处坠落生产安全事故的发生，充分暴露了我县建设施工附属工程存在的安全管理漏洞。为深刻吸取事故教训，举一反三，防范化解安全风险，提出如下措施建议：

（一）强化红线意识，落实企业安全生产主体责任

各建设单位、建筑施工企业要坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条不可逾越的红线，充分认识到建设施工的高风险性，杜绝麻痹意识和侥幸心理；要落实企业安全生产主体责任，明确施工责任主体，按照施工实际做好安全风险辨识，科学制定附属工程现场处置方案，安排专人组织施工，对外来设备进行隐患排查，对临时聘用的作业人员落实安全教育培训和技术交底；要强化附属工程施工现场安全管理，为作业人员提供合格的劳动防护用品，及时纠正和制止违章作业行为，防范事故发生。

（二）加强监督管理，完善行道树砍伐监管机制

    县公路建设养护中心要强化对行道树砍伐的安全监督管理，按程序履行审批手续，督促砍伐方制定安全措施和应急处置方案，明确职责，落实落细安全管理责任。乡（镇）政府要坚守安全生产底线，理清安全管理职责，不能有“反正有行业主管部门监管，镇政府当甩手掌柜”的思想。要在行业主管部门“谁负责，谁审批，谁监管”的基础上，根据辖区实际，完善安全生产监管机制，切实履行好属地管理职责，发现问题及时上报至行业主管部门，督促整改，避免监管盲区。

（三）严肃追责问责，汲取事故教训

 各级各部门要深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想关于安全生产重要论述，牢固树立科学发展、安全发展理念，防范化解安全风险。在发展区域经济、加快城乡建设的过程中，要始终坚持安全生产的高标准、严要求，从严从实从细抓好各项安全生产工作。各级政府要督促有关部门按照“党政同责”“一岗双责”的要求，依法履行监管职责，对不认真履行本辖区、本行业领域安全生产监管责任的要坚决予以事前问责。相关部门要举一反三，查找监管漏洞，防范和遏制事故发生。

 

附件：芷江镇窑湾塘村“4·11”一般高处坠落生产安全事故直接经济损失计算表；

 

 

                   芷江镇窑湾塘“4·11”一般高坠落生产安全事故调查组

                                     2021年6月23日

 

 

 

 

 

 

  附件：

芷江镇窑湾塘村“4·11”一般高处坠落生产安全事故直接经济损失计算表

序号	项    目	金额（万元）	备 注
一	人身伤亡后所支出费用	58
1	医疗费（含护理费）	0
2	丧葬及抚恤费用	58
3	补助及救济费用	0
4	歇工工资	0
二	善后处理费用	0.7
5	现场抢救费用	0.7
6	清理现场费用	0
7	事故罚款和赔偿费用		暂未定
三	财产损失价值	0
8	固定资产损失价值	0
9	流动资产损失价值	0
	合    计	58.7