岩桥芷江荣森生态纸业纸品厂“4·9”一般淹溺事故调查报告
编制单位： 芷江侗族自治县“4·9”事故调查组
编制日期： 2026年7月6日
前言
2026年4月9日17时24分许，芷江侗族自治县岩桥镇芷江荣森生态纸业纸品厂（以下简称“荣森纸业”）污水处理站药剂分流池发生一起人员落水事件，造成2人死亡，直接经济损失309.2万元。
接到报告后，县委、县政府高度重视。县委书记梁志平第一时间作出指示，县委副书记、县长梁元和，县委常委、常务副县长杨学锋等领导先后赶赴现场指挥救援和处置。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖南省生产安全事故调查处理办法》，经县人民政府批准，成立了由县应急管理局局长李平任组长，县应急管理局、县公安局、县总工会、县商科工信局、市生态环境局芷江分局及岩桥镇人民政府等单位人员组成的事故调查组。调查组下设技术组、管理组和综合组，并邀请县纪委监委同步介入。
2026年4月16日，怀化市安全生产委员会办公室下发《生产安全事故查处挂牌督办通知书》（怀应安办函〔2026〕52号），对该起事故查处实行挂牌督办。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问谈话、技术分析等方式，查明了事故经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和人员的处理建议，并针对暴露出的问题提出了防范和整改措施。
经调查认定：该起事故是一起因企业安全管理缺失、防护设施不合规、员工盲目施救导致的一般生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故单位及涉事设施概况
1、芷江荣森生态纸业纸品厂
主体类型： 个体工商户
经营者： 杨某某
注册地址： 芷江侗族自治县岩桥镇槐花园村320国道旁
基本情况： 成立于1998年10月，属轻工行业造纸生产企业，主要利用废纸生产民俗纸。全厂从业人员约80人。2026年4月4日起因清明假期及行业淡季全厂放假停产，仅留部分人员值守。
2、涉事设施情况
位置与环境： 污水处理站位于厂区南部，紧邻舞水河北岸。事发点为药剂投加分流池（PAC/PAM药液分流池），位于溶气气浮工序前端。
结构参数： 矩形钢筋混凝土结构，长约2.18m，宽约1.2m，池深约3.0m，事发时水深约0.6m。
安全状况： 池口敞开，未加盖板；防护栏杆实测高度约0.8m（低于国家标准1.05m要求）；池壁潮湿结垢，易滑；虽设有有限空间警示标识，但无物理隔离锁具，人员可随意进出。
工艺与药剂： 采用常规造纸废水处理工艺，投加药剂为聚合氯化铝（PAC）和阳离子聚丙烯酰胺（PAM），经检测无急性毒性风险。
（二）有关单位履职情况
1、岩桥镇党委、政府
*严格落实上级安全生产工作部署，健全责任体
系。
强化执法检查，紧盯元旦、春节、清明等关键节点，常态化开展隐患排查治理和宣传教育。
*存在主要问题：安全监管专业力量相对薄弱，人
员变动较频繁，对停产企业的深层次隐患排查不够深入。
2、芷江侗族自治县商科工信局
*作为轻工行业主管部门，能够履行行业管理职责，
在重点时段印发安全防范通知，开展“开工第一课讲安全”活动，多次入企进行帮扶指导。
*存在主要问题：行业安全监管的专业性有待提升，
对造纸企业特定风险（如有限空间、停产管理）的指导督促不够细致。
3、芷江侗族自治县应急管理局
*履行安全生产综合监管职责，制定年度执法计划，在2025年9月9日对荣森纸业进行了执法检查。在事故接报后，能够迅速响应并按程序上报。
*存在主要问题：对停产期间企业安全管控措施的
指导服务深度有待加强。
二、事故发生经过及应急处置
（一）事故发生经过
2026年4月9日17时24分许，处于停产状态的荣森纸业员工杨某甲（男，62岁）自行进入污水处理区域（疑似查看蜂箱或喂鱼），因自身潜在疾病（心源性晕厥）突发，意识丧失，坠落至药剂分流池中。
同在厂区作业的员工冯某某发现后大声呼救。员工杨某乙（男，57岁）闻讯赶来，在未佩戴任何防护装备、未采取安全措施的情况下，贸然利用短梯下池施救，不慎跌落池中。冯某某随即寻找长梯，负责人杨某某等人赶到现场后，将二人先后救起。
（二）信息报送与应急处置
17时30分许，人员被救出。企业负责人杨某某未第一时间拨打120，而是自行驾车将伤者送往医院。
18时12分，县卫健局向县应急管理局通报接诊情况。
18时30分，县应急管理局向县委、县政府主要领导汇报。
19时许，县委常委、常务副县长杨学锋率队抵达现场指挥善后。
救治结果：
杨某甲送医后经抢救无效死亡。
杨某乙诊断为吸入性肺炎、缺血缺氧性脑病，转至上级医院救治，于2026年4月22日经救治无效死亡。
（三）损失情况
事故造成2人死亡，核定直接经济损失309.2万元。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
杨某甲死亡原因： 因自身潜在疾病（心源性晕厥/脑血管意外）突发，导致瞬间意识丧失，坠落池中溺亡。该死亡与生产经营活动无直接因果关系。
杨某乙死亡原因： 盲目施救。在同伴落水后，未采取任何防护措施，违反有限空间作业及应急救援规定，贸然下池，吸入浑浊液体导致重度肺炎及多脏器衰竭死亡。
（二）间接原因（管理原因）
1、安全防护设施不合规： 药剂分流池防护栏杆高度（0.8m）严重低于国家标准（1.05m）。
2、有限空间管理缺失： 未实行“上锁、隔离”管理，未配备安全绳、救生圈等应急器材。
3、安全教育培训缺位： 企业未开展有效的有限空间安全教育，员工不具备基本的应急常识和自救互救能力。
4、停产期间管理混乱： 未对危险区域进行封闭管理，默许员工在危险区域从事喂鱼、养蜂等非生产活动，导致安全管理真空。
（三）事故性质认定
经调查认定，杨某甲的死亡属非生产安全事故；杨某乙的死亡是在企业停产期间，因安全管理缺失、防护设施失效及盲目施救导致的生产安全责任事故。综合判定，该起事故为一般生产安全责任事故。
四、有关责任单位存在的主要问题
1、芷江荣森生态纸业纸品厂： 企业主体责任悬空。经营者未履行法定安全职责，安全投入不足，防护设施长期不达标，未开展安全培训，应急处置不当。
2、岩桥镇人民政府： 属地监管存在薄弱环节，对停产企业的风险研判不足，隐患排查不够彻底。
3、县商科工信局： 履行“管行业必须管安全”职责不够深入，对行业特定风险的指导服务不到位。
4、县应急管理局： 综合监管的指导服务深度有待加强，对企业停产期间的管控措施督促不够。
五、对有关责任人员和单位的处理建议
（一）不予追责人员
杨某乙，已在事故中死亡，不再追究责任。
（二）给予行政处罚的单位及人员
1、杨某某（经营者）： 作为个人经营的投资人，未保证安全生产必需的资金投入，导致发生生产安全事故，建议由应急管理部门依据《安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规定》等法律法规处以罚款。
（三）建议给予政务处分和组织处理的人员
1、岩桥镇政府相关人员：建议对分管领导及应急办负责人给予批评教育、书面检查或政务警告处分。
2、县商科工信局相关人员：建议对分管领导责令作出书面检查。
3、县应急管理局相关人员：建议对分管领导责令作出书面检查。
（四）其他处理建议
责成岩桥镇人民政府、县商科工信局、县应急管理局向芷江侗族自治县人民政府作出深刻书面检查。
六、事故主要教训
1、停产不等于安全： 企业停产期间极易出现管理松懈、设备失修、人员涣散等风险，是事故的高发期，必须实施严格的封闭管理。
2、防护设施是底线： 0.8米的栏杆无法阻挡坠落风险，必须严格执行国家标准，确保硬件设施安全可靠。
3、盲目施救危害巨大： 有限空间作业中，盲目施救是造成伤亡扩大的最主要原因。必须坚决杜绝“无知无畏”的冒险行为。
4、健康管理必须闭环： 职业健康体检不能流于形式，对发现的高龄员工健康异常指标，必须跟踪复查并评估岗位适应性。
七、防范和整改措施建议
1、压实企业主体责任： 荣森纸业必须立即整改防护设施，对有限空间实行“上锁封签”管理，足额配备应急器材，严禁在危险区域从事无关活动，并扎实开展全员警示教育和应急演练。
2、强化行业部门监管： 县商科工信局要深入开展造纸行业专项整治，建立“一企一档”；县应急管理局要优化执法计划，加大对停产企业的检查力度和业务指导。
3、夯实属地管理责任： 岩桥镇人民政府要着力解决基层专业力量薄弱问题，严格落实网格化监管，建立“乡镇吹哨、部门报到”的联动机制。
4、加强人才队伍建设： 针对应急、工信等领域专业人才缺口，要通过精准引才、系统育才、科学用才，提升基层安全监管的专业化、现代化水平。
附件：直接经济损失统计表
（略，按核定金额309.2万元公示，明细表不对外公开）
芷江侗族自治县“4·9”事故调查组
2026年7月6日