关于印发《芷江侗族自治县农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费工作实施方案》的通知
各乡镇卫生院、卫生计生办，非建制卫生院，县直医疗卫生单位，县卫生计生综合监督执法局，民营医院：
现将《芷江侗族自治县农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费工作实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。
芷江侗族自治县卫生和计划生育局
2017年7月11日
芷江侗族自治县农村贫困住院患者县域内
先诊疗后付费工作实施方案
实行“先诊疗后付费”服务模式，是充分发挥城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助等医疗保障和救助政策合力，确保贫困患者得到及时救治的有效方式。为进一步优化医疗费用结算模式，减轻我县农村贫困患者住院垫资压力和费用负担，按照《关于印发湖南省农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费工作实施方案的通知》(湘卫医发〔2017〕14号)要求，结合我县实际，制定本方案。
一、工作目标
推进城乡居民基本医疗保险、大病保险及医疗救助县域内实施农村贫困患者住院费用“先诊疗，后付费”，入院时不需缴纳住院押金，减轻患者垫资压力；出院时实行“一站式”结算服务，贫困患者只支付自负的医疗费用，定点医疗机构垫付费用与城乡居民基本医疗保险经办机构、大病保险承办机构、医疗救助经办机构进行定期联审、统一结算。
二、实施对象
(一)参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡农村贫困人口。
(二)经民政部门核实核准的参加城乡居民基本医疗保险的农村特困人员、低保对象、贫困残疾人。
(三)有以下情形不享受“先诊疗,后付费”优惠政策：
1. 酗酒、打架(含夫妻打架)、斗殴、吸毒、服毒、自残、自杀等导致的医疗费用；
2. 近(弱)视矫正术、保健疗法、营养疗法、气功疗法、音乐疗法、磁疗等费用(重性精神病患者因病情需要使用气功疗法、音乐疗法、磁疗等费用除外)；
3. 各种美容、健美、减肥、增胖、增效项目及非功能性整容、矫形手术包括眼睑下垂(13岁以下儿童除外)、多指(趾)矫正等费用；
4. 义齿、眼镜、助听器(顺风耳项目儿童除外)和各种自用的保健、按摩、推拿治疗等器械费用；
5. 各类器官、组织移植的器官源和组织源，以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源的手术等相关费用；
6. 涉及违法、犯罪行为所产生的医疗费用；人流和引产(有医学需要和政策规定的除外)，以及因交通事故、医疗事故等应由第三人负担的医疗费用；
7. 未参加城乡居民基本医疗保险的患者。
三、实施范围
县域内的城乡居民基本医疗保险定点医疗机构(含社会办医疗机构)。
四、工作流程
(一)提交证明材料。农村贫困住院患者在县域内定点医疗机构办理住院手续时，须提交以下证明材料：
1.城乡居民基本医疗保险卡(证)或社会保障卡；
2.有效居民身份证原件与复印件；
3.农村贫困人口健康卡(在未开通启用农村贫困人口健康卡之前的，提供县级扶贫部门出具的贫困户证明或县级民政部门出具的低保、特困人员、贫困残疾人证明，以下统称贫困证明)。
(二)核对证件。各定点医疗机构设贫困住院患者“先诊疗后付费”窗口，由专人核对贫困住院患者身份与证件，并设专柜妥善收存城乡居民基本医疗保险卡(证)或社会保障卡、农村贫困人口健康卡或贫困证明和有效居民身份证的复印件。
(三)签订协议。由患者及家属或符合民事法律责任主体条件监护人(以下统称“签订协议人”)与定点医疗机构分别签订《芷江侗族自治县农村贫困住院患者“先诊疗后付费”协议书》(样本见附件)，一式两份，医患双方各持一份。
(四)办理手续。患者及家属或签订协议人无需交纳住院押金，直接办理手续住院治疗。
(五)费用告知。医疗机构在患者出院前两日内将患者住院发生的医疗费用清单及城乡居民基本医疗保险报销金额、自付费用金额书面通知患者及家属或签订协议人。
(六)出院结算。各定点医疗机构设立综合服务窗口，实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”信息交换和即时结算。由患者及家属或签订协议人按出院通知单办理出院结算手续，医疗机构按城乡居民基本医保补偿标准，扣除城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助等金额后，个人应承担的费用由患者及家属或签订协议人现场结清。患者及家属或签订协议人结清个人应承担费用后，医疗机构即时归还收存的患者相关证件资料，予以办理出院手续。患者结清个人应承担的费用后，定点医疗机构及时归还患者提交的相关证件(证明)原件。对住院时间较长、医疗费用较高的城乡居民基本医疗保险参保患者，定点医疗机构可根据实际情况，自行制定医疗费用分阶段结算具体办法，以防止垫付费用过多，影响正常运转。
(七)医保资金拨付。患者在出院时，按规定应由基本医保基金、大病保险资金和医疗救助基金支付的费用由定点医疗机构垫付。城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助经办管理机构要与各定点医疗机构签订相关协议，并按照协议约定及时与定点医疗机构结算，拨付医疗费用。同时，根据各定点医疗机构的垫资情况，适当缩短资金拨付周期，并积极开展城乡居民基本医疗保险基金、大病保险资金、医疗救助基金预拨付制度，减轻定点医疗机构代为结算资金压力。
五、工作要求
(一)组织启动。2017年7月8日起，全面启动农村贫困住院患者县域内“先诊疗后付费”工作。各定点医疗机构结合实际，制定具体实施细则，并认真实施。
(二)加强部门协作。县卫生计生行政部门要主动向县政府和医改领导小组汇报，积极协调取得政策支持。要进一步加强与人社(医保)、民政、扶贫、财政等部门的沟通，加强城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、慈善救助等制度之间的有效衔接，形成合力。全县卫生计生系统内部加强统筹协调，明确部门责任分工，完善内部工作流程。加强兜底保障，确保相关资金落实到位。
(三)推进“一站式”结算。定点医疗机构要以开展“先诊疗、后付费”医疗服务模式为契机，及时与城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、慈善救助等经办机构对接，提升信息化水平，构建“一站式”结算平台，在定点医疗机构设立综合服务窗口，为贫困患者提供“一站式”结算服务。定点医疗机构要定期将实际发生的报销补偿与救助资金分别向县级城乡居民基本医保经办机构和县民政局申报(含大病保险)。城乡居民基本医保、大病保险、民政医疗救助按月结清政策应付款。积极推行县级城乡居民基本医保经办机构和民政部门实行预拨付制度，减轻医疗机构垫资压力，确保患者出院时只需支付个人自付部分，即享受到即时结算的便民政策，增强广大人民群众的获得感。对确因家境贫困，个人自付部分无法一次性结清患者，如符合疾病应急救助条件，由患者及家属或签订协议人按相关程序申请救助。对不符合疾病应急救助对象的，由患者及家属或签订协议人向慈善机构等申请救助。
(四)规范医疗服务行为。各定点医疗机构要严格落实有关法律法规、规范性文件，以及相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径，在保障医疗质量与安全的基础上，合理控制医疗费用，减轻贫困群众看病负担。要加强医患沟通，充分尊重患者知情权，严格执行自费药品、自费诊疗项目患者(或家属)签字制度。定点医疗机构要严格执行住院费用“一日清单”制度，每日向患者提供治疗措施、治疗费用等清单。县卫生计生局要加强对医疗机构的医疗服务监管和质量控制。
(五)完善运行机制。各定点医疗机构要建立健全风险控制机制和恶意逃费患者预警机制，实行科室负责制，责任到科室、到人员，防范恶意逃费、赖账、欠账等现象发生。要严把住院关口，建立医院信息系统与城乡居民基本医保信息系统对接机制，严格审查建档立卡患者有关证件与资料，确保信息准确详实。建立“恶意拖欠住院费用”黑名单制度、信息公开等诚信、约束机制，对未按协议还款或恶意拖欠医疗费用的人员，取消患者本人及家属或签订协议人享受“先诊疗后付费”政策资格，同时，对于把关不严，未严格审核患者身份、证件资料，造成不应享受优惠政策，甚至与病人串通恶意逃费等行为的，应追究相关工作人员责任。
(六)强化宣传报道。各相关部门和定点医疗机构要高度重视舆论宣传工作，加大宣传报道力度，充分利用报刊、广播、电视、互联网等多种媒体形式，大力宣传推行“先诊疗后付费”服务模式，总结、推广成功经验和先进典型，树立行业良好形象，为农村贫困住院患者“先诊疗后付费”工作的深入开展，奠定坚实群众基础和营造良好舆论氛围。