芷江侗族自治县医疗保障局

行政处理决定书

芷医保罚字〔2022〕第6号

当事人（姓名或名称）： 芷江安贞医院  

主体资格证件名称：医疗机构执业许可证（事业单位法人证书）

统一社会信用代码： 92431228M*****

住所或地址：芷江侗族自治县芷江镇

（单位）法定代表人（主要负责人）： 邓**

本机关在2022年5月9日接到群众举报反映你院有涉嫌欺诈骗保的行为后，于2022年6月8日起 对你（单位）进行立案调查，发现你（单位）实施了如下违法行为：1、诱导住院：调查组通过调取相关病历及结算资料，并询问相关当事人，发现你院从2021年11月以来，确实存在与村妇女主任、村支书、敬老院人员联系，并利用“免费体检、免费住院、车接车送”或交极小一部分钱等宣传手段来诱导不符合住院指征的参保群众（绝大多数为特困对象、五保对象）来免费体检并住院等涉嫌骗取医保基金的行为，涉及医保违规金额 84724.50元。2、虚记费用、虚构医疗服务项目、伪造医疗文书：调查组通过调取相关病历及结算资料，并询问相关当事人，发现芷江安贞医院从2021年11月以来，确实存在虚记医疗费用，虚构医疗服务、伪造医疗文书的行为，涉及医保资金12142.10元。以上2项共涉及金额96866.60元。

以上违法事实，主要证据如下：1、相关问题线索所涉病历及医保结算资料219份，证明上述各项问题的现场检查时的情况及违规违法事实。2、相关问题线索所涉人员询问笔录41份及录音录像资料48份。3、芷江安贞医院问题说明及佐证材料1份。4、芷江安贞医院：《医疗机构执业许可证》、《事业单位法人证书》、法定代表人邓**身份证各1份，证明当事人的主体资格合法等相关证据为凭。

对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：我局于2022年9月28日下达了《行政处罚事先告知书》（芷医保告字[2022］第6号），告知当事人拟作出行政处罚的事实、理由、依据和处罚内容以及陈述申辩及听证权利，当事人在限期内未提出陈述、申辩、听证要求。

由于你（单位）上述行为违反了中华人民共和国国务院第735号令《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条之规定：定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。 

   根据中华人民共和国国务院第735号令《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目(四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。本机关责令你（单位）改正上述违法行为，并对你（单位）做出如下行政处罚：1、追回所涉医保基金84724.5元，对负责人进行约谈。2、对其中所涉及金额12142.10元处以违规金额3倍计36426.30元的行政处罚。以上金额共计121150.80元。３、暂停你单位6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。当事人以上两项金额共计121150.80元应于收到本决定书之日起十五日内将罚款（没）款和退回的医疗保险金缴到：

（1）罚款收款银行： 中国农业银行股份有限公司芷江侗族自治县支行 户名：芷江侗族自治县财政局非税收入汇缴户 账号：18782901040002787（罚款金额36426.30元）

（2）退回收款银行： 中国农业银行股份有限公司芷江侗族自治县支行  户名：芷江侗族自治县医疗保障事务中心账号：18782901040007471（退回金额84724.50元）。        

逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》（2021年修订版）第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向芷江侗族自治县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向   怀化市铁路运输法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

芷江侗族自治县医疗保障局

（公章）2022年 10月 8日