芷江侗族自治县医疗保障局

行政处罚决定书

 芷医保处字〔2024〕第1号

当事人（姓名或名称）：芷江侗族自治县第二人民医院                              

主体资格证件名称：医疗机构执业许可证（事业单位法人证书）             

统一社会信用代码： 124312284484542033  

住所或地址：芷江侗族自治县芷江镇                                    

（单位）法定代表人（主要负责人）： 罗胜天                          

本机关于2024年9月19日起 对你（单位）进行了调查，发现你（单位）实施了如下违法行为：

（一）问题类型：将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算。共20项，涉及违规数量2866次，涉及医疗费用181805.16元，涉及医保基金114165.11元。

（1）根据《关于执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》的通知-湘医保发〔2021〕64号》，发现该院存在吡拉西坦注射液（XN07X4078）超医保限定支付范围的现象，该项目为乙类自付5%药品。调取该院2021年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及238次，涉及违规金额18444元，造成基金损失12515.82元（按该综合报销比例71.43%计算）

（2）根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021 年）》，发现该院存在超医保限定范围用药-银杏叶提取物注射液（XC02C323）,备注:限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者；限耳部血流及神经障碍患者。支付不超过14天，该药品自付比例20%。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及2次，涉及违规金额72.57元，造成基金损失41.46元（按该综合报销比例71.43%计算）。

（3）《关于执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》的通知-湘医保发〔2021〕64号》，发现该院存在白眉蛇毒凝血酶注射液（XB02B221）超医保限定支付范围的现象，该项目为乙类自付5%药品。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及152次，涉及违规金额30663.37元，造成基金损失20807.7元（按该综合报销比例71.43%计算）

（4）根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》，发现该院存在超医保限定范围用药-复方氨基酸(18AA-Ⅴ)（XB05BA40），备注:用于营养不良，低蛋白血症及外科手术前后。该项目自付比例20%。。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及3次，涉及违规金额116.22元，造成基金损失66.41元（按该综合报销比例71.43%计算）。

（5）根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》，发现该院存在超医保限定支付范围用药-谷胱甘肽片（XA05B 52），备注:限肝功能衰竭。该药品自付比例5%。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及38次，涉及违规金额3725.11元，造成基金损失2477.19元（按该实际报销比例70%计算）。

（6）根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》，发现该院存在超医保限定支付范围用药-金水宝片(胶囊)（ZA09FA396），备注:限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化。该药品自付比例20%。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及3次，涉及违规金144元，造成基金损失82.28元（按该综合报销比例71.43%计算）。

（7）根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》，发现该院存在超医保限定支付范围用药-人血白蛋白（XV08D212），备注:限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋白低于 30g/L。该药品自付比例20%。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及1次，涉及违规金378元，造成基金损失216元（按该综合报销比例71.43%计算）。

（8）根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》，发现该院存在超医保限定支付范围用药-沙库巴曲缬沙坦钠片（XC09D54），备注:1. 以 沙 库 巴 曲 缬 沙 坦 计 50mg、100mg、200mg：用于射血分数降低的慢性心力衰竭（NYHA Ⅱ-Ⅳ级，LVEF≤40%）成人患者，降低心血管死亡和心力衰竭住院的风险。沙库巴曲缬沙坦钠片可代替血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），与其他心力衰竭治疗药物合用。2.以沙库巴曲缬沙坦计 100mg、200mg：用于治疗原发性高血压。该药品自付比例5%。。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及1次，涉及违规金89.04元，造成基金损失60.42元（按该综合报销比例71.43%计算）

（9）根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》发现该院存在超医保限定支付范围用药-银杏达莫注射液（XC02C322），备注:限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者，支付不超过14天。该药品自付比例20%。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及1次，涉及违规金231.12元，造成基金损失132.07元（按该综合报销比例71.43%计算）。

（10）根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》，发现该院存在超医保限定支付范围用药-百令胶囊（ZA09F25）备注:限器官移植抗排异、肾功能衰竭及 肺纤维化。该药品自付比例20%。。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及172次，涉及违规13280.82元，造成基金损失7437.25元（按该实际报销比例70%计算）。

（11）根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021 年）》，发现该院存在超医保限定范围用药-百令片（ZA09FA395），备注限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化。该药品自付比例20%。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及354次，涉及违规金额36457.2元，造成基金损失20416.03元（按该实际报销比例70%计算）。

（12）根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021 年）》，发现该院存在超医保限定范围用药-川芎嗪 （XC02C321），备注限急性缺血性脑血管疾病，支付不超过14天。该药品自付比例20%。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及1286次，涉及违规金额26083.72元，造成基金损失14905.28元（按该综合报销比例71.43%计算）。

（13）根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021 年）》，发现该院存在超医保限定范围用药-德谷门冬双胰岛素注射液（XA10AC8） ，备注限其他胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者。该药品自付比例5%。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及3次，涉及违规金额216元，造成基金损失143.64元（按该实际报销比例70%计算）。

（14）根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》，发现该院存在超医保限定支付范围用药-丁苯酞氯化钠注射液（XN07X189），备注:限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作 48 小时内开始使用，支付不超过14天。该药品自付比例5%。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及1次，涉及违规金2085元，造成基金损失1414.84元（按该综合报销比例71.43%计算）。

（15）根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》，发现该院存在超医保限定支付范围用药-丁苯酞软胶囊（XN07X188），备注:限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作72 小时内开始使用，支付不超过 20天。该药品自付比例5%。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及94次，涉及违规金11864.16元，造成基金损失7889.69元（按该实际报销比例70%计算）。

（16）根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》，发现该院存在超医保限定支付范围用药-多西环素（XJ01A583），备注:限无法使用多西环素口服制剂的患者。该药品自付比例5%。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及244次，涉及违规金18160.68元，造成基金损失12076.85元（按该实际报销比例70%计算）。

（17）根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》，，发现该院存在超医保限定支付范围用药-醋酸奥曲肽注射液（XH01C563），备注:限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。该药品自付比例5%。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及252次，涉及违规金额14180.1元，造成基金损失9622.4元（按该综合报销比例71.43%计算）。

（18）根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》，发现该院存在超医保限定支付范围用药-注射用盐酸万古霉素（XJ01XA657），备注:限甲氧西林耐药阳性球菌感染；病原不明的中枢神经系统、心血管系统重症感染及菌血症。该药品自付比例5%。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及16次，涉及违规金额4046.8元，造成基金损失2746.09元（按该综合报销比例71.43%计算）。

（19）根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》，发现该院存在超医保限定支付范围用药-注射用哌拉西林钠舒巴坦钠（XJ01CR601），备注:限有明确药敏试验证据或重症感染的患者。该药品自付比例0%。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及4次，涉及违规金额1484.75元，造成基金损失1066.55元（按该综合报销比例71.43%计算）。

（20）根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》，发现该院存在超医保限定支付范围用药-注射用益气复脉 (冻干)（ZA09H31），备注:限二级及以上医疗机构冠心病心绞 痛及冠心病所致左心功能不全 II-III 级的患者，单次住院最多支付14天。该药品自付比例20%。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及1次，涉及违规金额82.5元，造成基金损失47.14元（按该综合报销比例71.43%计算）。

（二）问题类型：重复收费。共7项，涉及违规数量414次，涉及医疗费用15318.58元，涉及医保基金10327.57元。

（21）根据《怀化市现行医疗服务价格项目目录(2020)》，发现该院存在开展牙体缺损粘接修复术（310511004）项目时同时收取复杂充填术(II、III、IV类洞及大面积缺损的充填)（310511002）费。该项目内涵:含牙体预备、酸蚀、粘接、充填，该项目自付比例0%。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及4次，涉及违规金额570元，造成基金损失399元（按该实际报销比例70%计算）

（22）根据《湖南省现行医疗服务价格项目目录(2020)》，发现该院存在医疗服务项目重复收费，开展胰岛素泵持续皮下注射胰岛素（310208001）项目时同时收取注射用胰岛素费。因该院定级为二级，实际收费标准按基层收费，且当时此项目怀化市医疗服务价格目录未有基层收费标准，所以根据《湖南省现行医疗服务价格项目目录(2020)》基层价格开展该项目，该项目内涵:含注射用胰岛素，该项目自付比例20%。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及52次，涉及违规金额1643.58元，造成基金损失939.2元（按该综合报销比例71.43%计算）。

（23）根据《怀化市现行医疗服务价格项目目录(2020)》，发现该院存在医疗服务项目重复收费，开展血气分析（310602006）项目时同时收取血清碳酸氢盐(HCO3)测定（250304010）费。项目内涵：含血液PH、血氧和血二氧化碳测定以及酸碱平衡分析，该项目自付比例0%。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及288次，涉及违规金额3768元，造成基金损失2691.47元（按该综合报销比例71.43%计算）。

（24）根据《怀化市现行医疗服务价格项目目录(2020)》，发现该院存在医疗服务项目重复收费，开展复杂充填术（310511002）时同时收取简单充填术(I类洞的充填)（310511001）项目费。项目内涵：含龋齿的特殊检查(如检知液、光纤透照仪等)、备洞、垫底、洞形设计和充填。II、III、IV类洞及大面积缺损的充填、化学微创祛龋术参照执行，该项目自付比例0%。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及3次，涉及违规金额120元，造成基金损失84元（按该实际报销比例70%计算）。

（25）根据《怀化市现行医疗服务价格项目目录(2020)》，，发现该院存在医疗服务项目重复收费，开展复杂充填术(II、III、IV类洞及大面积缺损的充填)（310511002）时同时收取简单充填术(I类洞的充填)（310511001）项目费。项目内涵：含龋齿的特殊检查(如检知液、光纤透照仪等)、备洞、垫底、洞形设计和充填。II、III、IV类洞及大面积缺损的充填、化学微创祛龋术参照执行，该项目自付比例0%。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及4次，涉及违规金额576元，造成基金损失403.2元（按该实际报销比例70%计算）。

（26）根据《怀化市现行医疗服务价格项目目录（2020）》，发现该院指脉氧监测（310701027）实际收费次数大于医嘱登记次数，属重复收费，该项目收费标准2元/小时，该项目自付比例30%。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及3次，涉及违规金额154元，造成基金损失77元（按该综合报销比例71.43%计算）。

（27）《湖南省现行医疗服务价格项目目录（2022）》，发现该院存在椎管内麻醉(腰麻硬膜外联合阻滞)（330100003）与椎管内置管术（330100011）项目重复收费，根据《湖南省现行医疗服务价格项目目录（2022）》关于手术治疗说明：若一个手术全过程包含必须做的价格手术项目时，则只能收取此项手术的手术费，不得分解项目收费。《全国医疗服务价格项目规范》（2012年版），椎管内麻醉的项目内涵：指用于手术麻醉、镇痛治疗或置入导管持续阻滞。消毒铺巾，经穿刺以针内针穿刺方法完成腰麻和硬膜外腔置管，经导管向硬膜外腔注射局麻药物、阿片药物等。全程连续观察各项生命体征，每5分钟记录一次，分析调整病情，调节麻醉深度至手术结束，处理各类合并症，预防并发症，平稳从麻醉状态中苏醒恢复，麻醉后访视。不含特殊检查。该项目自付比例为0%。调取该院2021年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及60次，涉及违规金额8487元，造成基金损失5733.70元（按该综合报销比例71.43%计算）。

（三）问题类型：过度检查。共1项，涉及违规数量5306次，涉及医疗费用64525元，涉及医保基金45910.2元。

（28）发现该院存在过度检查，开展C—反应蛋白测定(CRP)(各种免疫学方法)（250401025）项目时同时收取超敏C反应蛋白测定项目费。根据《怀化市现行医疗服务价格项目目录(2020)》，超敏C反应蛋白测定13元/次，该项目自付比例0%。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及5306次，涉及违规金额64525元，造成基金损失45910.21元

  （四）、问题类型：超标准收费、共1项，涉及违规数量3099次，涉及医疗费用18900元，涉及医保基金13500.27元。

（29）根据《怀化市现行医疗服务价格项目目录（2022）》，乳酸酸脱氢酶测定（250306005）收费标准6元/项，该院乳酸脱氢酶测定收费12元/项，该项目自付比例0%。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及3099次，涉及违规金额18900元，造成基金损失13500.27元（按该综合报销比例71.43%计算）。

 （五）、问题类型：串换项目、共1项，涉及违规数量126次，涉及医疗费用4278元，涉及医保基金2444.62元。

（30）根据《怀化市现行医疗服务价格项目目录（2022）》，，发现该院存在串换项目收费-将低频电脉冲治疗项目串换为磁热疗法收费，收费标准23元/次。该项目自费比例为20%。（调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及126次，涉及违规金4278元，造成基金损失2444.62元（按该综合报销比例71.43%计算）。               

以上违法事实，主要证据如下：怀化市医疗保障局飞行检查组交办的以下的资料: 病历复印资料及医保取证资料26份；询问笔录1份；检查笔录单1份；检查反馈资料2份；其他资料2份，复核检查组《现场复核检查报告》1份，芷江侗族自治县第二人民医院：《医疗机构执业许可证》、《事业单位法人证书》、法定代表人罗胜天 身份证复印件各1份，证明当事人的主体资格合法等相关证据为凭。

本机关于2024年11月15日下达了《行政处罚事先告知书》（芷医保告字〔2024〕第1号），告知当事人拟作出行政处罚的事实、理由、依据和处罚内容以及陈述申辩及听证权利，当事人在限期内未提出陈述、申辩、听证要求。                                            

综上，由于你单位违反了由于你单位违反了中华人民共和国国务院第735号令《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条之规定，并按照中华人民共和国国务院第735号令《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》裁量基准的相关规定。本机关责令你（单位）改正上述违法行为：并决定对你（单位）做出如下行政处罚:①超标准收费问题涉及违规使用医保基金13500.27元、属于裁量基准裁量阶次中的“一般C档”，将予以全部追回，再处1.5倍罚款计20250.41 元。②重复收费问题涉及违规使用医保基金10327.57元，属于裁量基准裁量阶次中的“一般C档”，将予以全部追回、再处1.5倍罚款计15491.36 元。③ 过度检查问题涉及违规使用医保基金45910.2元、属于裁量基准裁量阶次中的“一般C档”，将予以全部追回，再处1.5倍罚款计68865.3元。④串换项目问题涉及违规使用医保基金2444.62元、属于裁量基准裁量阶次中的“轻微D档”，将予以全部追回，再处一倍罚款计2444.62元。⑤将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算问题涉及违规使用医保基金的114165.11元，属于裁量基准裁量阶次中的“较重B档”，将予以全部追回，再处2倍罚款计228330.22元。

上述处理共计追回违规所涉金额186347.77元，行政处罚335381.9元。以上金额合计为521729.67元。

当事人以上两项金额共计521729.67元应于收到本决定书之日起十五日内将罚（没）款和退回的医疗保险金缴到：

（1）罚款收款银行：中国农业银行股份有限公司芷江侗族自治县支行 户名：芷江侗族自治县财政局非税收入汇缴户   账号：18782901040002787 （罚款335381.9元）

（2）退回收款银行: 中国农业银行股份有限公司芷江侗族自治县支行 户名：芷江侗族自治县医疗保障事务中心  账号： 18782901040007471（退回金额186347.77）                              

逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向 怀化市医疗保障局或者 芷江侗族自治县 人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向怀化市铁路运输法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

芷江侗族自治县医疗保障局

2024年12月2日