芷江侗族自治县医疗保障局

行政处罚决定书

 芷医保处字〔2024〕第2号

当事人（姓名或名称）：芷江侗族自治县芷江镇卫生院                              

主体资格证件名称：医疗机构执业许可证（事业单位法人证书）             

统一社会信用代码： 1243122844845422XM

住所或地址：芷江侗族自治县芷江镇                                     

（单位）法定代表人（主要负责人）： 邱荣流                          

本机关于2024年9月19日起 对你（单位）进行了调查，发现你（单位）实施了如下违法行为：

（一）问题类型：将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算。共7项，涉及31013人次，涉及医疗费用121128.3元，涉及医保基金90287.0元。

1.百令片超限制支付：

根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规范，百令片限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化的患者基金支付。经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在百令片超限制支付。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及372人次，涉及违规金额12917.34元，造成基金损失9052.5元。

2.川芎嗪超限制支付：

根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规范，川芎嗪限急性缺血性脑血管疾病患者基金支付。经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在川芎嗪超限制支付。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及11358人次，涉及违规金额90151.18元，造成基金损失67676.5元。

3.注射用门冬氨酸钾镁超限制支付：

根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规范，注射用门冬氨酸钾镁限洋地黄中毒引起的心律失常患者基金支付，经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在注射用门冬氨酸钾镁超限制支付。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及758人次，涉及违规金额1133.70元，造成基金损失851.1元。

4.注射用曲克芦丁超限制支付：

根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规范，注射用曲克芦丁限新发的缺血性脑梗死，支付不超过 14 天，经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在注射用曲克芦丁超限制支付。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及1556人次，涉及违规金额2529.89元，造成基金损失1899.2元。

5.单独使用基金不予支付的中药饮片：

根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规范，部分中药饮片（如黄芪）单独使用时不予支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支付。检查人员检查病历及费用清单，发现该院存在将不予支付的中药饮片进行医保报销。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及16647人次，涉及违规金额7463.44元，造成基金损失5602.8元。

（二）问题类型：分解收费。共1项，涉及6900人次，涉及医疗费用13800元，涉及医保基金10359.7元。

1.血脂常规检查

根据《怀化市现行医疗服务价格项目目录（2022）》 (修订版)规范，血脂常规检查含血清总胆固醇测定、血清甘油三酯测定、血清高密度脂蛋白胆固醇测定、血清低密度脂蛋白胆固醇测定，经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在将血脂常规检查分解收费。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及6900人次，涉及违规金额13800元，造成基金损失10359.7元。

（三）问题类型：重复收费。共18项，涉及1044人次，涉及医疗费用13113.9，涉及医保基金9844.6元。

1.Ⅰ级护理超频次收费：

根据《怀化市现行医疗服务价格项目目录（2022）》 (修订版)规范，Ⅰ级护理的计价单位为日，经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在Ⅰ级护理收费总天数大于住院总天数，Ⅰ级护理超频次收费。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及11人次，涉及违规金额222.3元，造成基金损失166.9元。

2.Ⅱ级护理超频次收费：

根据《怀化市现行医疗服务价格项目目录（2022）》 (修订版)规范，Ⅱ级护理的计价单位为日，经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在Ⅱ级护理收费总天数大于住院总天数，Ⅱ级护理超频次收费。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及89人次，涉及违规金额914元，造成基金损失686.1元。

3.Ⅲ级护理超频次收费：

根据《怀化市现行医疗服务价格项目目录（2022）》 (修订版)规范，Ⅲ级护理的计价单位为日，经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在Ⅲ级护理收费总天数大于住院总天数，Ⅲ级护理超频次收费。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及24人次，涉及违规金额148元，造成基金损失111.1元。

4.门急诊留观诊查费超频次收费：

根据《怀化市现行医疗服务价格项目目录（2022）》 (修订版)规范，诊查费从接诊到当天出诊断结果只收一次诊查费，门急诊留观诊查费的计价单位为日，留观不足12小时按半日计价，超过12小时不足24小时按一日计价。经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在门急诊留观诊查费计两次，超频次收费。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及94人次，涉及违规金额752元，造成基金损失564.5元。

5.双人间超频次收费：

根据《怀化市现行医疗服务价格项目目录（2022）》 (修订版)规范，双人间的计价单位为日。经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在双人间收费次数大于住院总天数，双人间超频次收费。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及121人次，涉及违规金额1774元，造成基金损失1331.7元。

6.糖化血红蛋白超频次收费：

糖化血红蛋白是红细胞中的血红蛋白与血清中的糖类通过非酶反应相结合的产物，结构较稳定，临床上可有效反映患者在抽血检验前8-12周的平均血糖水平。经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在糖化血红蛋白在限定时间内收费两次，超频次收费。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及25人次，涉及违规金额675元，造成基金损失506.7元。

7.特殊疾病护理超频次收费:

根据《怀化市现行医疗服务价格项目目录（2022）》 (修订版)规范，特殊疾病护理的计价单位为日。经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在特殊疾病护理收费总天数大于住院总天数，特殊疾病护理超频次收费。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及3人次，涉及违规金额81元，造成基金损失60.8元。

8.氧气吸入(智能监控给氧加收)超频次:

根据《怀化市现行医疗服务价格项目目录（2022）》 (修订版)规范，氧气吸入的计价单位为小时。经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在氧气吸入收费总时长大于医嘱开具总时长，超频次收费。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及187人次，涉及违规金额561元，造成基金损失421.1元。

9.住院诊查费超频次:

根据《怀化市现行医疗服务价格目录（2022）》，住院诊查费的计价单位为日，经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院住院诊查费收费总数量大于住院总天数，该院存在住院诊查费超频次。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及131人次，涉及违规金额1831元，造成基金损失1374.5元。

10.膀胱冲洗项目内含药品:

根据《怀化市现行医疗服务价格目录（2022）》(修订版)，膀胱冲洗含一次性耗材、生理盐水。经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院在收取膀胱冲洗费用同时收取氯化钠注射费用。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及83人次，涉及违规金额237.7元，造成基金损失178.4元。

11.单胎顺产接生与胎心监测项目重复:

根据《怀化市现行医疗服务价格目录（2022）》(修订版)，单胎顺产接生含产程观察，阴道或肛门检查，胎心监测及脐带处理、会阴裂伤修补及侧切。经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院在收取单胎顺产接生费用同时收取胎心监测费用。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及15人次，涉及违规金额288元，造成基金损失216.2元。

12.肝功能常规检查与血清白蛋白测定(干化学法)项目重复:

根据《怀化市现行医疗服务价格目录（2022）》(修订版)，肝功能常规检查含血清总蛋白测定、血清白蛋白测定、血清总胆红素测定、血清直接胆红素测定、血清丙氨酸氨基转移酶测定、血清天门冬氨酸氨基转移酶测定、血清总胆汁酸测定。经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院在收取肝功能常规检查费用同时收取血清白蛋白测定费用。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及27人次，涉及违规金额162元，造成基金损失121.6元。

13.肝功能常规检查与血清丙氨酸氨基转移酶测定(速率法)项目重复:

根据《怀化市现行医疗服务价格目录（2022）》(修订版)规范，肝功能常规检查含血清总蛋白测定、血清白蛋白测定、血清总胆红素测定、血清直接胆红素测定、血清丙氨酸氨基转移酶测定、血清天门冬氨酸氨基转移酶测定、血清总胆汁酸测定。经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院在收取肝功能常规检查费用同时收取血清丙氨酸氨基转移酶测定费用。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及27人次，涉及违规金额243元，造成基金损失182.4元。

14.心肌酶谱常规检查与血清肌红蛋白测定(化学发光法)项目重复:

根据《怀化市现行医疗服务价格目录（2022）》(修订版)规范，心肌酶谱常规检查含血清肌酸激酶测定、血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定、乳酸脱氢酶测定、血清肌红蛋白测定。经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院在收取心肌酶谱常规检查费用同时收取血清肌红蛋白（化学发光法）费用。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及74人次，涉及违规金额3354元，造成基金损失2517.9元。

15.椎管内麻醉与椎管内麻醉(腰麻硬膜外联合阻滞)项目重复:

根据《怀化市现行医疗服务价格目录（2022）》(修订版)规范，椎管内麻醉包括腰麻、硬膜外阻滞（腰麻硬膜外联合阻滞加收20%、每增加1小时加收50元；双穿刺点加收20元）。经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院在收取椎管内麻醉费用同时收取椎管内麻醉(腰麻硬膜外联合阻滞)费用。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及2人次，涉及违规金额480元，造成基金损失360.3元。

16.血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药重复开药:

根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规范，坎地沙坦、替米沙坦、缬沙坦同属血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药。经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在患者就诊过程中开具使用同一药理的血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药，同药理药物开药重复。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及47人次，涉及违规金额447.08元，造成基金损失335.6元。

17.血管紧张素转换酶抑制剂的单方药重复开药:

根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规范，马来酸依那普利、贝那普利同属血管紧张素转换酶抑制剂的单方药。经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在患者就诊过程中开具使用同一药理的血管紧张素转换酶抑制剂的单方药，同药理药物开药重复。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及20人次，涉及违规金额224.32元，造成基金损失168.4元。

18.主要作用于血管的选择性钙通道阻滞剂重复开药：

根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规范，苯磺酸左氨氯地平片、硝苯地平控释片、西尼地平胶囊、同属主要作用于血管的选择性钙通道阻滞剂。经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在患者就诊过程中开具使用同一药理作用的选择性钙通道阻滞剂，同药理药物开药重复。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及64人次，涉及违规金额719.47元，造成基金损失540.1元。

以上违法事实，主要证据如下：怀化市医疗保障局飞行检查组交办的以下的资料: 病历复印资料及医保取证资料26份；询问笔录1份；检查笔录单1份；检查反馈资料2份；其他资料2份，复核检查组《现场复核检查报告》1份，芷江镇卫生院申诉材料1份，芷江镇卫生院：《医疗机构执业许可证》、《事业单位法人证书》、法定代表人邱荣流身份证复印件各1份，证明当事人的主体资格合法等相关证据为凭。

对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：①芷江侗族自治县芷江镇卫生院提交了针对此次飞行检查组提交问题的一系列主动整改情况及消除违法违规行为的措施的证明材料。具体有：整改工作总结1份、整改会议记录3份、下发到各科室整改通知书4份、各科室反馈整改报告4份、及时停止违规药品证明材料2份，②积极配合调查，并及时退回其违法违规行为涉及的医保基金。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二款、第五款，经芷江侗族自治县医疗保障局案审委员会集体讨论通过，按照罚过相当原则，适用从轻处罚。

本机关于2024年11月27日下达了《行政处罚事先告知书》（芷医保告字〔2024〕第2-1号），告知当事人拟作出行政处罚的事实、理由、依据和处罚内容以及陈述申辩及听证权利，当事人在限期内未提出陈述、申辩、听证要求。                                            

综上，由于你单位违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条之规定，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条, 医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款:（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为”。的相关规定，并依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二款、第五款、第十四条第二项。本机关责令你（单位）改正上述违法行为：并对你（单位）做出如下行政处罚:①分解收费问题涉及违规使用医保基金10359.66元、将予以全部追回，再处1倍罚款计10359.66元。②重复收费问题涉及违规使用医保基金9844.58元、将予以全部追回、再处1倍罚款计9844.58元。③ 将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算问题涉及违规使用医保基金的85082.09元，将予以全部追回，再处1倍罚款计85082.09元。上述处理共计追回违规所涉金额105286.33元，行政处罚105286.33元。以上金额合计为210572.66元。

当事人以上两项金额共计210572.66元应于收到本决定书之日起十五日内将罚（没）款和退回的医疗保险金缴到：

（1）罚款收款银行：中国农业银行股份有限公司芷江侗族自治县支行 户名：芷江侗族自治县财政局非税收入汇缴户   账号：18782901040002787 （罚款105286.33元）

（2）退回收款银行: 中国农业银行股份有限公司芷江侗族自治县支行 户名：芷江侗族自治县医疗保障事务中心  账号： 18782901040007471（退回金额105286.33元）                              

逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向 怀化市医疗保障局或者 芷江侗族自治县 人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向怀化市铁路运输法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

芷江侗族自治县医疗保障局

2024年12月3日