芷江侗族自治县医疗保障局

行政处罚决定书

 芷医保处字〔2024〕第4号

当事人（姓名或名称）：芷江侗族自治县和坪大药房                             

主体资格证件名称：药品经营许可证（营业执照）            

统一社会信用代码： 1243122844845422XM

住所或地址：芷江侗族自治县芷江镇凯旋路（汽车站对面）                                     

（单位）法定代表人（主要负责人）： 张艳                          

本机关于2024年9月19日起 对你（单位）进行了调查，发现你（单位）实施了如下违法行为：

一. 将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算。

①丁苯酞软胶囊限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作 72 小时内开始使用，支付不超过 20 天。通过大数据分析发现该院使用丁苯酞软胶囊与药品目录限制范围不符，属于超药品目录限制范围用药。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及6人次，涉及违规金额1215元，造成基金损失808.0。

②他克莫司软膏限定支付范围为限中重度特应性皮炎患者的二线用药。通过大数据分析发现该院存在使用他克莫司软膏与限定支付范围不符,属于超药品目录限制范围用药。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及5人次，涉及违规金额903元，造成基金损失600.5元

③复方阿胶浆为限有重度贫血检验证据。通过大数据分析发现该院使用复方阿胶浆与药品目录限制范围不符,属于超限定支付范围用药。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及30人次，涉及违规金额7650元，造成基金损失4284元

④奥司他韦限定支付范围为限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。通过大数据分析发现该院存在使用奥司他韦与限定支付范围不符,属于超药品目录限制范围用药。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及1人次，涉及违规金额59元，造成基金损失32.9元

⑤氨氯地平叶酸( II )为用于治疗伴有血浆同型半胱氨酸水平升高的原发性高血压。氨氯地平降低血压，叶酸降低血同型半胱氨酸水平，升高血叶酸水平。通过大数据分析发现该院使用氨氯地平叶酸片( II )与药品目录限制范围不符,属于超限定支付范围用药。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及2人次，涉及违规金额148元，造成基金损失82.9元

⑥百令胶囊限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化。通过大数据分析发现该院使用百令胶囊与药品目录限制范围不符，属于超药品目录限制范围用药。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及4人次，涉及违规金额527元，造成基金损失295.1元

⑦金水宝片限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化。通过大数据分析发现该院使用金水宝片与药品目录限制范围不符，属于超药品目录限制范围用药。（如：陈巍悟，就诊号645118251，陈泓霖，就诊号638334753）调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及34人次，涉及违规金额4700元，造成基金损失2632元

⑧依那普利叶酸（口服常释剂型）为限有明确同型半胱氨酸水平升高证据的原发性高血压通过大数据分析发现该院使用依那普利叶酸（口服常释剂型）与药品目录限制范围不符,属于超限定支付范围用药.调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及5人，涉及违规金额1330元，造成基金损失931元

⑨芷江侗族自治县和坪大药房向男性患者售卖保克霉唑阴道片等女性用药，并申请医保结算。2022年—2023年共涉及5人次，涉及药品费用357元，违法违规使用医保基金249.9元。

⑩芷江侗族自治县和坪大药房向女性患者售卖保盐酸坦洛新缓释片等男性用药，并申请医保结算。2022年—2023年共涉及2人次，涉及药品费用172元，违法违规使用医保基金120.4元。

⑪芷江侗族自治县和坪大药房向成人患者售卖保龙牡壮骨颗粒等儿童用药，并申请医保结算。2022年—2023年共涉及52人次，涉及药品费用2502.8元，违法违规使用医保基金1756.6元

⑫芷江侗族自治县和坪大药房向非急诊患者售卖保安脑丸等急诊用药，并申请医保结算。2022年—2023年共涉及15人次，涉及药品费用10374元，违法违规使用医保基金7261.8元

二.不合理用药

①芷江侗族自治县和坪大药房同时开具治法矛盾的中成药感冒清热颗粒（风寒）、 肠炎宁片（清热）并同时销售，重复用药。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及4人次，涉及违规金额288元，造成基金损失191.1元

②芷江侗族自治县和坪大药房同时开具治法矛盾的中成药为感冒清热颗粒（风寒）、复方板蓝根颗粒（清热）并同时销售，不合理用药。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及47人次，涉及违规金额1633元，造成基金损失1085.95元

③芷江侗族自治县和坪大药房在服药期间同时服用滋补性中药抗病毒口服液（清热）、六味地黄丸（滋补肝肾）并同时销售，不合理用药。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及10人次，涉及违规金额876.4元，造成基金损失613.5元

④芷江侗族自治县和坪大药房同时开具治法矛盾的中成药为抗病毒口服液（清热）、感冒清热颗粒（风寒）并同时销售，不合理用药。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及37人次，涉及违规金额1694元，造成基金损失1185.8元

三.超量开药

①药品代码为：ZA06BBQ0240030105359对应的药品：强力枇杷露，一天内最大购药数为1瓶。大数据分析时发现，该院部分患者一天内实际购药数量超过1瓶，为超量开药。（调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及3人次，涉及违规金额129元，造成基金损失90.3元

②药品代码为：ZA06BBQ0240010102312对应的药品：强力枇杷露，一天内最大购药数为2瓶。大数据分析时发现，该院部分患者一天内实际购药数量超过2瓶，为超量开药。（调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及1人次，涉及违规金额19.5元，造成基金损失13.7元

四.重复开药

①芷江侗族自治县和坪大药房复方感冒灵、银黄颗粒同时销售，重复用药。（调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及3人次，涉及违规金额84元，造成基金损失58.8元

②芷江侗族自治县和坪大药房明目地黄丸、杞菊地黄丸 （基本方相同）同时销售，疑似重复用药。（调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及1人次，涉及违规金额172元，造成基金损失120.4元

③芷江侗族自治县和坪大药房补肾固齿丸、六味地黄丸（基本方相同）同时销售，疑似重复用药。大数据分析时发现该机构存在补肾固齿丸、六味地黄丸同时销售，调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及2人次，涉及违规金额398元，造成基金损失278.6元

④藤黄健骨丸（片、胶囊）和仙灵骨葆胶赛均属于补肾壮骨剂。通过大数据分析发现该机构门诊统筹数据中存在同一患者收取藤黄健骨片费用的同时收取仙灵骨葆胶囊费用，涉嫌重复用药的情况。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及1人次，涉及违规金额78元，造成基金损失54.6元

⑤芷江侗族自治县和坪大药房存在重复用药-肺力咳合剂。调取该院2022年1月1日至2023年12月31日期间系统数据比对发现上述问题共涉及1人次，涉及违规金额96元，造成基金损失67.2元                     

以上违法事实，主要证据如下：怀化市医疗保障局飞行检查组交办的以下的资料: 病历复印资料及医保取证资料37份；检查笔录单1份；检查反馈资料2份；其他资料2份，复核检查组《现场复核检查报告》1份，和坪大药房申诉报告1份，和坪大药房《药品经营许可证》、《营业执照》、法定代表人张艳身份证复印件各1份，证明当事人的主体资格合法等相关证据为凭。

对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：本机关于2024年11月28日下达了《行政处罚事先告知书》（芷医保告字〔2024〕第4号），告知当事人拟作出行政处罚的事实、理由、依据和处罚内容以及陈述申辩及听证权利，当事人在限期内未提出陈述、申辩、听证要求。

综上，由于你单位违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条之规定，并按照中华人民共和国国务院第735号令《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》裁量基准的相关规定。本机关责令你（单位）改正上述违法行为：并决定对你（单位）做出如下行政处罚:①不合理用药问题涉及违规使用医保基金3076.35元、属于裁量基准裁量阶次中的“轻微D档”，将予以全部追回，再处1倍罚款计3076.35元。②超量开药问题涉及违规使用医保基金104元、属于裁量基准裁量阶次中的“轻微D档”，将予以全部追回、再处1倍罚款计104元。③ 将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算问题涉及违规使用医保基金的19050.5元，属于裁量基准裁量阶次中的“一般C档”，将予以全部追回，再处1.5倍罚款计28575.75元。④重复开药问题涉及违规使用医保基金579.6元、属于裁量基准裁量阶次中的“轻微D档”，将予以全部追回，再处1倍罚款计579.6元。

上述处理共计追回违规所涉金额22810.45元，行政处罚32335.7元。以上金额合计为55146.15元。

当事人以上两项金额共计55146.15元应于收到本决定书之日起十五日内将罚（没）款和退回的医疗保险金缴到：

（1）罚款收款银行：中国农业银行股份有限公司芷江侗族自治县支行 户名：芷江侗族自治县财政局非税收入汇缴户   账号：18782901040002787 （罚款32335.7元）

（2）退回收款银行: 中国建设银行股份有限公司芷江支行 户名：芷江侗族自治县医疗保障局城镇职工基本医保金收入户   账号： 43001510072052503116 （退回金额22810.45元）                              

逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向 怀化市医疗保障局或者 芷江侗族自治县 人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向怀化市铁路运输法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

芷江侗族自治县医疗保障局

2024年12月5日