芷江侗族自治县医疗保障局

行政处罚决定书

芷医保处字〔2025〕第2号

当事人（姓名或名称）：芷江鸿源福临亿丰大药房(原芷江县福仁堂鸿源大药房)

主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码：91431228MA4R29****

住所或地址：湖南省怀化市芷江侗族自治县芷江镇**巷

法定代表人:汪* 主要负责人：杨*平

 违法事实：2025 年3月26日，本机关对你（单位）涉嫌伪造、变造医学文书、骗取医保基金的行为予以立案调查。现查明，你（单位）存在以下违法事实：

1、在没有实际就医诊疗情况下，虚构诊疗行为，通过涉案医生采取事后补开处方或是通过涉案医生提供的空白处方，变造、伪造医学文书为购药参保人进行医保门诊统筹报账，实施骗取医保基金的行为，属于违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条描述的情形。涉及医保基金55689.62元。

2、违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条：定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。涉及医保基金53606.98元。

违法依据：证据一：当事人《营业执照》复印件1份、《药品经营许可证》复印件1份、法定代表人汪*身份证复印件1份，法定代表人汪*询问笔录1份，证明当事人的主体资质和法定代表人与实际控制人的相关情况。证据二、芷江县第二中学的尹XX、芷江镇政府的欧XX、土桥镇政府的补XX、询问笔录共3份，证明没有实际就医诊疗情况下，虚构诊疗行为的违法事实。证据三、芷江侗族自治县人民医院的杨X、竹坪铺卫生院的廖XX、冷水溪卫生院的李XX询问笔录共3份，证明采取事后补开处方或是通过提供的空白处方，变造、伪造医学文书，骗取医保基金的违法事实。证据四、芷江鸿源福临亿丰大药房(原芷江县福仁堂鸿源大药房)店长周*、实际控制人杨*平询问笔录共2份，证明违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条：未按照规定保管处方的违规事实。证据五、芷江鸿源福临亿丰大药房(原芷江县福仁堂鸿源大药房)店长周岚、实际控制人杨*平询问笔录共2份、门诊统筹报账资料（复印件）317份。证明在没有实际就医诊疗情况下，虚构诊疗行为，通过涉案医生采取事后补开处方或是通过涉案医生提供的空白处方，变造、伪造医学文书为购药参保人进行医保门诊统筹报账，骗取医保基金的行为的事实。

2025年4月7日，本机关向当事人送达《行政处罚事先告知书》（芷医保告字〔2025〕第2号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。在法定期限内，你单位未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

从轻、减轻、减免处罚的理由：①当事人配合调查，积极整改，主动退回了违规费用。②并对其关联的其他药店开展自查自纠，针对问题主动退回了自查自纠的相应违规款项。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项、第四项，并按十三条第二项，第十四条第二项，按照罚过相当原则，适用从轻处罚。

综上，由于你单位违反了：

①《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项、第四项，并按十三条第二项，第十四条第二项，本机关责令你（单位）改正上述违法行为：并退回涉及医保基金55689.62元。并对你（单位）做出如下行政处罚:处2倍罚款计111379.24元；并暂停6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

②《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条，本机关责令你（单位）改正上述违法行为：并退回涉及医保基金53606.98元。

上述处理共计退回违规所涉金额109296.6元，行政处罚111379.24元。以上金额合计为220675.84元。当事人应于收到本决定书之日起十五日内将罚（没）款和退回的医疗保险金缴到：

（1）罚款收款银行：中国农业银行股份有限公司芷江侗族自治县支行 户名：芷江侗族自治县财政局非税收入汇缴户   账号：1878290104000****（罚款111379.24元）

（2）退回收款银行: 中国建设银行股份有限公司芷江支行 户名：芷江侗族自治县医疗保障局城镇职工基本医保金收入户  账号： 4300151007205250****（退回金额109296.6元）                              

逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向怀化市医疗保障局或者芷江侗族自治县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向怀化市铁路运输法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十五条的规定，你（单位）有权进行陈述和申辩，未提出陈述申辩意见的，视为放弃此权利。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条、六十四条的规定，你（单位）有要求举行听证的权利。你（单位）如果要求听证，可以在收到本告知书之日起5日内向本机关提出举行听证的要求。逾期未提出听证申请的，视为放弃听证权利，本机关将依法作出行政处罚决定。

联系人：  钟健　杨明智       联系电话：  0745-6852182

芷江侗族自治县医疗保障局

                                  （公章）

                                   2025年4月14日