芷江侗族自治县医疗保障局

行政处罚决定书

 芷医保处字〔2025〕第19号

当事人：芷江侗族自治县人民医院                                    

主体资格证件名称：医疗机构执业许可证（事业单位法人证书）                     

统一社会信用代码：12431228448454**** 

住所或地址：芷江侗族自治县芷江镇东紫巷***号                                                    

法定代表人（主要负责人）：邓*勤                               

本机关于2025年8月5 日，依法对你单位涉嫌违法使用医保基金的行为予以立案调查，现已查明你单位实施了如下违法行为：    

1、超标准收费-数字化摄影：经现场查阅病历及审核结算清单，超标准收费-数字化摄影。根据《《怀化市医疗服务价格项目目录（2022年版）》的通知》规定，通过大数据分析发现该院，数字化摄影最高限额160元。通过大数据分析发现该院数字化摄影同人同时收费高于160元，属于超标准收费。政策依据：根据《《怀化市医疗服务价格项目目录（2022年版）》的通知》规定，编码：210102015，数字化摄影最高限额160元。

2、超标准收费-小儿静输液：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在成人患者收取小儿静脉输液的情况，为超标准收费。政策依据：根据《怀化市医疗服务价格项目目录（2022年版）》规定，“小儿静脉输液”项目说明：指六岁以下儿童静脉输液；连续输液第二组起每组只收2元。

3、串换项目收费-经皮选择性静脉置管术：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在非介入诊疗操作收取经皮选择性静脉置管术费用，根据《怀化市医疗服务价格项目目录（2022年版）》规定，属于串换项目收费。政策依据：根据《《怀化市医疗服务价格项目目录（2022年版）》的通知》规定，编码：320100001，经皮选择性静脉拔管术属于介入治疗项目（拔管术减半收取）。                     

4、分解收费-胃镜（经胃镜食管静脉曲张治疗含胃镜）经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在经胃镜食管静脉曲张治疗和胃镜检查同时收取。根据《《怀化市医疗服务价格项目目录（2022年版）》的通知》规定，胃镜检查属于分解收费。政策依据：根据《《怀化市医疗服务价格项目目录（2022年版）》的通知》规定，编码：310901007，经胃镜食管静脉曲张治疗含胃镜检查。

5、分解收费-血液滤过(湖南省问题清单)：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院收取连续性血液净化同时收取血液滤过。根据《《怀化市医疗服务价格项目目录（2022年版）》的通知》规定，血液滤过属于分解收费。政策依据：根据《《怀化市医疗服务价格项目目录（2022年版）》的通知》规定，编码：311000011，连续性血液净化机器法加收40元，不得同时收取血液透析、血液滤过及血液透析滤过费用。

6、分解收费-血清总胆汁酸测定（肝功能常规检查含血清总胆汁酸测定）：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在肝功能常规检查和血清总胆汁酸测定同时收取，根据《《怀化市医疗服务价格项目目录（2022年版）》的通知》规定，血清总胆汁酸测定属于分解收费。政策依据：根据《《怀化市医疗服务价格项目目录（2022年版）》的通知》规定，编码：250305101，肝功能常规检查含血清总蛋白测定、血清白蛋白测定、血清总胆红素测定、血清直接胆红素测定、血清丙氨酸氨基转移酶测定、血清天门冬氨酸氨基转移酶测定、血清总胆汁酸测定。                                                                   

7、限定疗程用药-银杏叶提取物注射剂：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在限定疗程用药-银杏叶提取物注射剂。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》规定，银杏叶提取物注射剂属于限定疗程用药。政策依据：根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》规定，银杏叶提取物注射剂限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者；限耳部血流及神经障碍患者。支付不超过14天。

8、限定疗程用药-胞磷胆碱注射液：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在限定疗程用药-胞磷胆碱注射液。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》规定，胞磷胆碱注射液属于限制性用药。

政策依据：根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》规定，胞磷胆碱(胞二磷胆碱)注射液限出现意识障碍的急性颅脑外伤和脑手术后患者，支付不超过 14 天。

9、限定疗程用药-生长抑素注射:经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在限定疗程用药-生长抑素注射。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》规定，生长抑素注射属于限制性用药。          政策依据：根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》规定，生长抑素注射限胰腺手术，支付不超过 5 天 ；严重急性食道静脉曲张出血，支付不超过 5 天。

10、限定疗程用药-依达拉奉右莰醇注射液：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在限定疗程用药-依达拉奉右莰醇注射液。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》规定，依达拉奉右莰醇注射液属于限制性用药。政策依据：根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》规定，依达拉奉右莰醇注射液限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使用，支付不超过 14 天。

11、限定疗程用药-七叶皂苷注射剂：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在限定疗程用药-七叶皂苷注射剂。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》规定，七叶皂苷注射剂属于限制性用药。政策依据：根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》规定，七叶皂苷注射剂限脑水肿的二线治疗，支付不超过 10 天。

12、限定疗程用药-丁苯酞氯化钠：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在限定疗程用药-丁苯酞氯化钠。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》规定，丁苯酞氯化钠属于限制性用药。政策依据：根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》规定，丁苯酞氯化钠限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使用，支付不超过 14 天。                                                                         

13、限制性范围用药-门冬氨酸钾镁注射剂：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在限制性范围用药-门冬氨酸钾镁注射剂。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》规定，门冬氨酸钾镁注射剂属于限制性用药。政策依据：根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》规定，门冬氨酸钾镁注射剂限低钾血症引起的心律失常或洋地黄中毒引起的心律失常，限洋地黄中毒引起的心律失常患者。                         

14、重复收费-床位费：经现场查阅病历及审核结算清单，重复收费-床位费。根据《《怀化市医疗服务价格项目目录（2022年版）》的通知》规定，床位费的计价单位为日。通过大数据分析发现该院存在收取床位费的数量超过总住院天数，属于重复收费。政策依据：根据《《怀化市医疗服务价格项目目录（2022年版）》的通知》规定，编码：1109，该院收取床位费的数量超过总住院天数，属于重复收费。

15、重复收费-光学相干断层成相：经现场查阅病历及审核结算清单，重复收费-光学相干断层成相。根据《《怀化市医疗服务价格项目目录（2022年版）》的通知》规定，通过大数据分析发现该院，光学相干断层成相按次收费。通过大数据分析发现该院行一次光学相干断层成相检查，收取多次费用，属于重复收费。政策依据：根据《《怀化市医疗服务价格项目目录（2022年版）》的通知》规定，编码：310300064，通过大数据分析发现该院，光学相干断层成相，收取多次费用，属于重复收费。

16、重复收费-住院诊查费：经现场查阅病历及审核结算清单，重复收费-住院诊查费。根据《《怀化市医疗服务价格项目目录（2022年版）》的通知》规定，通过大数据分析发现该院，住院诊查费的计价单位为日。通过大数据分析发现该院存在收取住院诊查费的数量超过总住院天数，属于重复收费。政策依据：根据《《怀化市医疗服务价格项目目录（2022年版）》的通知》规定，编码：110200007，住院诊查费的计价单位为日。

17、重复收费-眼底照相：经现场查阅病历及审核结算清单，重复收费-眼底照相。根据《《怀化市医疗服务价格项目目录（2022年版）》的通知》规定，眼底照相按次收费。通过大数据分析发现该院存在通过大数据分析发现该院行一次眼底照相检查，收取多次费用，属于重复收费。政策依据：根据《《怀化市医疗服务价格项目目录（2022年版）》的通知》规定，编码：310300053，眼底照相按次收费。

18、重复收费-机械辅助排痰：经现场查阅病历及审核结算清单，重复收费-机械辅助排痰。根据《《怀化市医疗服务价格项目目录（2022年版）》的通知》规定，机械辅助排痰按次收费，一天不超过三次计费。通过大数据分析发现该院存在通过大数据分析发现该院一天收取机械辅助排痰数量大于3次，属于重复收费。政策依据：根据《《怀化市医疗服务价格项目目录（2022年版）》的通知》规定，机械辅助排痰按次收费，一天不超过三次计费。

19、重复收费-血清碳酸氢盐测定(血气分析含酸碱平衡分析)(湖南省问题清单)：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院收取血气分析同时收取血清碳酸氢盐测定，血清碳酸氢盐测定属于重复收费。根据《怀化市医疗服务价格项目目录（2022年版）》规定，血清碳酸氢盐测定属于重复收费。政策依据：根据《怀化市医疗服务价格项目目录（2022年版）》规定，编码：310602006，血气分析含血液PH、血氧和血二氧化碳测定以及酸碱平衡分析。     

 当事人(单位）未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，以上共6项，是超标准收费、串换项目收费、分解收费、限定疗程用药、限制性范围用药、重复收费的行为。                                     

以上违法事实，主要证据如下：

证据一、芷江侗族自治县人民医院 ：《医疗机构执业许可证》、《事业单位法人证书》、法定代表人邓*勤身份证各1份，证明当事人的主体资格合法等相关证据为凭。

证据二、病历复印资料及医保取证资料19份；证明其超标准收费、串换项目收费、分解收费、限定疗程用药、限制性范围用药、重复收费。

证据三、检查报告1份；检查反馈表1份，现场复核检查笔录1份，证明现场检查时的情况及其超标准收费、串换项目收费、分解收费、限定疗程用药、限制性范围用药、重复收费的行为。

以上证据均经当事人（单位）、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

本机关于2025年10月10日向当事人送达《行政处罚事先告知书》（芷医保告字[2025]第19号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。在法定期限内，你单位未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本机关认为当事人违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，按 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条属于超标准收费、串换项目收费、分解收费、限定疗程用药、限制性范围用药、重复收费。以上行为违规结算医保基金损失117634.30元。

鉴于当事人积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料，并积极整改，属于主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项、第五项，并按十三条第二项，第十四条第二项，按照罚过相当原则，适用从轻处罚。

综上，由于你单位:超标准收费、串换项目收费、分解收费、限定疗程用药、限制性范围用药、重复收费的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条之规定，并依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的相关规定。本机关责令你（单位）改正上述违法行为；并对你（单位）做出如下行政处罚:①对超标准收费行为违规结算的医保基金2658.77 元，将予以全部追回、再处1倍罚款计2658.77 元 。②对串换项目收费行为违规结算的医保基金1768.23 元，将予以全部追回、再处1倍罚款计1768.23 元 。③对分解收费行为违规结算的医保基金3758.60 元，将予以全部追回、再处1倍罚款计3758.60元 。④对限定疗程用药行为违规结算的医保基金28625.36 元，将予以全部追回、再处1倍罚款计28625.36元 。⑤对限制性范围用药行为违规结算的医保基金2437.21 元，将予以全部追回、再处1倍罚款计2437.21元 。⑥对重复收费行为违规结算的医保基金78386.13 元，将予以全部追回、再处1倍罚款计78386.13 元 。

上述处理共计追回违规所涉金额117634.30 元，行政处罚117634.30元。以上金额合计为235268.60元。

当事人以上两项金额共计235268.60元应于收到本决定书之日起十五日内将罚（没）款和退回的医疗保险金缴到：

（1）罚款收款银行：中国农业银行股份有限公司芷江侗族自治县支行 户名：芷江侗族自治县财政局非税收入汇缴户   账号：1878290104000**** （罚款117634.30元）

（2）退回收款银行: 中国农业银行股份有限公司芷江侗族自治县支行 户名：芷江侗族自治县医疗保障事务中心城乡居民基本医疗保险基金收入户  账号： 1878290104000****退回金额117634.30元）                              

逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额117634.30元的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向怀化市医疗保障局或者芷江侗族自治县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向怀化市铁路运输法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

芷江侗族自治县医疗保障局

2025年10月31日

（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）