行 政 处 罚 决 定 书

 芷医保处字〔2025〕第18号

当事人：芷江侗族自治县人民医院                                    

主体资格证件名称：医疗机构执业许可证（事业单位法人证书）                     

统一社会信用代码：12431228448454***

住所或地址：芷江侗族自治县芷江镇东紫巷***号                                                   

法定代表人：邓*勤                             

本机关于2025年6月20日起对当事人进行了立案调查，发现当事人实施了如下违法行为： 

（一）问题类型：重复收费

复核认定涉嫌违规金额167589.00 元，(医保报销比例按58.78%测算)报销比例计算，造成医保基金损失金额为30194.41 元。

（1）重复收费-眼底照相。经查发现，该院存在眼底照相超次数的情况，属于重复收费。经核减后共涉及违规数量5次，涉及违规金额85元，造成医保基金损失49.96元。

（2）重复收费-偏瘫肢体综合训练与关节松动训练项目。经查发现，该院存在同时开具偏瘫肢体综合训练与关节松动训练项目且纳入医保进行报销的情况，其中关节松动训练属于重复收费。共涉及违规数量527次，涉及违规金额19529元，造成医保基金损失11479.15元。

（3）重复收费-肠排列术(固定术)与肠粘连松解术。经查发现，该院存在同时收取肠排列术(固定术)与肠粘连松解术费用的情况，肠粘连松解术属于重复收费。经统计2023年1月1日至2025年4月30日相关大数据，共涉及违规数量6.5次，涉及违规金额6760.00元，造成医保基金损失3973.53元。

（4）重复收费-非血管介入临床操作数字减影(DSA)引导与数字化摄影(DR)。经查发现，该院存在一次手术操作中同时收取非血管介入临床操作数字减影(DSA)引导与数字化摄影(DR)费用的情况，其中数字化摄影(DR)属于重复收费。经统计2023年1月1日至2025年4月30日相关大数据，共涉及数量808次，涉及违规金额129280.00元，造成医保基金损失75990.78元，经核减医院自查自纠2023年1月1日至2024年9月30日的缴纳的68314.4元，造成医保基金损失7676.38元。

（5）重复收费-动静脉置管护理与动脉加压注射。经查发现，该院存在同时收取动静脉置管护理与动脉加压注射项目费用的情况，其中动脉加压注射项目属于重复收费。经统计2023年1月1日至2025年4月30日相关大数据，共涉及违规数量696次，涉及违规金额11832元，造成医保基金损失6954.85元。

（6）重复收费-光学相干断层成像。经查发现，该院存在光学相干断层成像收费数量大于检查结果数量的情况，属于重复收费。经统计2023年1月1日至2025年4月30日相关大数据，经核减后涉及违规数量1次，涉及违规金额103元，造成医保基金损失60.54元。

（二）问题类型：多计费用

（7）多计费用-小清创缝合术。经查发现，该院存在无相关记录收取小清创缝合术的情况，属于多计费用。以上共涉及违规数量1次，涉及违规金额63元，造成医保基金损失元37.03元。

（三）问题类型：将不属于医疗保障支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

（8）将不属于医疗保障支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-注射用七叶皂苷钠。经查发现，该院存在支付注射用七叶皂苷钠超天数并纳入医保进行报销的情况，属于将不属于医疗保障支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。据统计2023年1月1日至2025年4月30日相关大数据，经核减后共涉及违规数量410次，涉及违规金额871.02元，造成医保基金损失511.99元。

（9）将不属于医疗保障支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算-银杏叶提取物注射液。经查发现，该院存在银杏叶提取物注射液使用超医保支付范围的情况，属于将不属于医疗保障支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。经统计2023年1月1日至2025年4月30日银杏叶提取物注射液使用超天数的大数据，经核减后共涉及数量21次，涉及金额506.1元。非缺血性心脑血管疾病急性期住院患者;限耳部血流及神经障碍患者开具银杏叶提取物注射液。经统计共涉及违规数量15次，涉及违规金额362.85元，以上共涉及违规数量36次，涉及金额868.95元，按(医保报销比例按58.78%测算)计得造成医保基金损失510.77 元，经核减医院自查自纠2023年1月1日至2024年9月30日缴纳的190.08元，造成医保基金损失320.69元。

（四）问题类型：过度诊疗

（10）过度诊疗-不合理检查及用药。经查发现，该院存在不合理检查及不合理用药情况。共涉及数量1次，涉及金额573.05元，造成医保基金损失336.84元。

（五）问题类型：过度检查

（11）过度检查-心肌酶谱、肌钙蛋白测定。经查发现，该院存在入院无心脏不适症状开具常规检查心肌酶谱、肌钙蛋白I测定的情况，属于过度检查。共涉及违规数量4次，涉及违规金额588元，造成医保基金损失345.63元。

（12）过度检查-心电向量图。经查发现，该院存在同时收取常规心电图-十二通道与心电向量图费用的情况，其中心电向量图检查属于过度检查。经统计2023年1月1日至2025年4月30日相关大数据，共涉及违规数量4540次，涉及违规金额195228元，造成医保基金损失114755元。

（六）问题类型：串换项目

（13）串换项目-化脓性阑尾切除术。经查发现，该院将单纯性阑尾切除术串换为化脓性阑尾切除术的情况，属于串换项目。共涉及违规数量1次，涉及金额458.50元，造成医保基金损失269.51元。

（14）串换项目-行为观察和治疗。经查发现，该院神外科存在将RASS、CPOT评分表（无收费项目）串换为“行为观察和治疗”进行收费的情况，属于串换项目。经统计2023年1月1日至2025年4月30日相关大数据，共涉及违规数量23375次，涉及违规金额233750元，造成医保基金损失137398.25元。

（15）串换项目-胃肠穿孔修补术。经查发现，该院存在无相关指征收取胃肠穿孔修补术费用的情况，属于串换项目。共涉及违规数量4次，涉及违规金额2077.50元，造成医保基金损失1221.15元。

 当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，以上15项，是过度诊疗、过度检查、多计费用、串换项目、重复收费、将不属于医疗保障支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规结算医保基金的行为。                                     

以上违法事实，主要证据如下：

证据一、芷江侗族自治县人民医院： 《医疗机构执业许可证》、《事业单位法人证书》、法定代表人邓*勤身份证复印件各1份，证明当事人的主体资格合法等相关证据为凭。

证据二、医保取证资料（附病历复印资料）17份；证明其过度诊疗、过度检查、多计费用、串换项目、重复收费、将不属于医疗保障支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规结算医保基金的行为。

证据三、检查报告1份；检查反馈表1份，医保基金实际报销比例测算报告1份，询问笔录2份，证明现场检查时的情况及证明其过度诊疗、过度检查、多计费用、串换项目、重复收费、将不属于医疗保障支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规结算医保基金的行为。

证据四：复核报告1份，抽检情况表1份，证明现场复核情况及证明其过度诊疗、过度检查、多计费用、串换项目、重复收费、将不属于医疗保障支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规结算医保基金的行为。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

本机关于2025年7月30日向当事人送达《行政处罚事先告知书》（芷医保告字〔2025〕第18号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。在法定期限内，你单位未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本机关认为当事人违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，按 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条属于:过度诊疗、过度检查、多计费用、串换项目、重复收费、将不属于医疗保障支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为。以上行为违规结算医保基金损失285390.51元。

鉴于当事人积极配合行政机关查处违法违规行为、如实陈述违法违规事实并主动提供证据材料，并积极整改，属于主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项、第五项，并按十三条第二项，第十四条第二项，按照罚过相当原则，适用从轻处罚。

综上，由于你单位:过度诊疗、过度检查、多计费用、串换项目、重复收费、将不属于医疗保障支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条之规定，并依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的相关规定。本机关责令你（单位）改正上述违规行为；并对你（单位）做出如下行政处罚:对违规结算的医保基金285390.51元，将予以全部追回、再处1倍罚款计285390.51元 。

上述处理共计追回违规所涉金额285390.51 元，行政处罚285390.51 元。以上金额合计为570781.02元。

当事人以上两项金额共计570781.02元，应于收到本决定书之日起十五日内将罚（没）款和退回的医疗保险金缴到：

（1）罚款收款银行：中国农业银行股份有限公司芷江侗族自治县支行 户名：芷江侗族自治县财政局非税收入汇缴户   账号：1878290104000**** （罚款285390.51 元）

（2）退回收款银行: 中国农业银行股份有限公司芷江侗族自治县支行 户名：芷江侗族自治县医疗保障事务中心  账号： 1878290104000****（退回金额285390.51 元）                              

逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向怀化市医疗保障局或者芷江侗族自治县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向怀化市铁路运输法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

芷江侗族自治县医疗保障局

2025年8月8日

（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）