芷江侗族自治县医疗保障局

行政处罚决定书

 芷医保处字〔2025〕第9号

当事人（姓名或名称）：芷江侗族自治县冷水溪乡卫生院                                    

主体资格证件名称：医疗机构执业许可证（事业单位法人证书）                     

统一社会信用代码：112431228448454****  

住所或地址：芷江侗族自治县***乡                                                    

（单位）法定代表人（主要负责人）：习*情                                

本机关于2025年4月4日起对当事人（单位）进行了立案调查，发现当事人实施了如下违法行为：                                        

1、限定支付范围用药-盐酸氨溴索注射液：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在盐酸氨溴索注射液超限定范围支付。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》：盐酸氨溴索注射液限无法使用氨溴索口服制剂的排痰困难患者。通过现场检查发现，该院使用盐酸氨溴索注射液，与药品目录限制范围不符。政策依据：根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021)西药类 编码：1129限无法使用氨溴索口服制剂的排痰困难患者使用 。     

2、重复收费-血清肌红蛋白测定、血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定： 经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在血清肌红蛋白测定、血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定重复收费。根据医疗服务价格规范，心肌酶谱常规检查含血清肌酸激酶测定、血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定、乳酸脱氢酶测定、血清肌红蛋白测定。通过检查发现该院存在心肌酶谱常规检查和血清肌红蛋白测定，血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定同时收取，血清肌红蛋白测定，血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定属于重复收费。政策依据：依据 《怀化市现行医疗服务价格目录（2020）（2022）》编码：250306101 心肌酶谱常规检查“含血清肌酸激酶测定、血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定、乳酸脱氢酶测定、血清肌红蛋白测定”           

3、重复收费-床位费：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在超标准收费-床位费。根据《《怀化市医疗服务价格项目目录（2022年版）》的通知》规定，床位费的计价单位为日。通过大数据分析发现该院存在收取床位费的数量超过总住院天数，属于重复收费。 

4、分解收费-电解质常规测定:经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在电解质常规测定分解收费。根据医疗服务价格规范，电解质常规检查含钾测定、钠测定、氯测定、钙测定。通过大数据分析发现该院将电解质常规检查拆分为钾测定、钠测定、氯测定、钙测定进行收费，四项费用之和高于套餐金额，属于分解收费。政策依据：依据《怀化市现行医疗服务价格目录（2020）（2022）》编码：250304101 电解质常规检查“含钾测定、钠测定、氯测定、钙测定”。

当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，以上4项，是重复收费、分解收费、超限制性范围用药行为。                                     

以上违法事实，主要证据如下：

证据一、芷江侗族自治县冷水溪乡卫生院：《医疗机构执业许可证》、《事业单位法人证书》、法定代表人习*情身份证各1份，证明当事人的主体资格合法等相关证据为凭。

证据二、病历复印资料及医保取证资料4份；证明其重复收费、分解收费、超限制性范围用药。

证据三、检查报告1份；检查反馈表1份，证明现场检查时的情况及证明其重复收费、分解收费、超限制性范围的行为。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

本机关于2025年6月23日向当事人送达《行政处罚事先告知书》（芷医保告字〔2025〕第9号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。在法定期限内，你单位未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本机关认为当事人违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，按 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条属于属于超标准收费、分解收费、超限制性范围用药。以上行为违规结算医保基金损失7367.07元。

鉴于当事人积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料，并积极整改，属于主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项、第五项，并按十三条第二项，第十四条第二项，按照罚过相当原则，适用从轻处罚。

综上，由于你单位:超标准收费、分解收费、超限制性范围用药的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条之规定，并依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的相关规定。本机关责令你（单位）改正上述违法行为；并对你（单位）做出如下行政处罚:对违规结算的医保基金7367.07元，将予以全部追回、再处1倍罚款计7367.07元 。

上述处理共计追回违规所涉金额7367.07元，行政处罚7367.07元。以上金额合计为14734.14元。

当事人以上两项金额共计14734.14元应于收到本决定书之日起十五日内将罚（没）款和退回的医疗保险金缴到：

（1）罚款收款银行：中国农业银行股份有限公司芷江侗族自治县支行 户名：芷江侗族自治县财政局非税收入汇缴户   账号：1878290104000**** （罚款7367.07元）

（2）退回收款银行: 中国农业银行股份有限公司芷江侗族自治县支行 户名：芷江侗族自治县医疗保障事务中心  账号： 1878290104000****（退回金额7367.07元）     逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向怀化市医疗保障局或者芷江侗族自治县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向怀化市铁路运输法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

芷江侗族自治县医疗保障局

2025年7月2日

（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）