芷江侗族自治县医疗保障局

行政处罚决定书

 芷医保处字〔2025〕第17号

当事人（姓名或名称）：三道坑镇卫生院                                

主体资格证件名称：医疗机构执业许可证（事业单位法人证书）                     

统一社会信用代码：12431228448454****

住所或地址：芷江县***镇                                                   

（单位）法定代表人（主要负责人）：黄*光                               

本机关于2025年5月11日起对当事人进行了立案调查，发现当事人实施了如下违法行为： 

1、分解收费-血清肌红蛋白测定（心肌酶谱常规检查含血清肌红蛋白测定）：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在心肌酶谱常规检查和血清肌红蛋白测定同时收取，血清肌红蛋白测定属于分解收费。根据《怀化市现行医疗服务价格目录〔2024〕》，心肌酶谱常规检查含血清肌酸激酶测定、血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定、乳酸脱氢酶测定、血清肌红蛋白测定。政策依据：依据 《怀化市现行医疗服务价格目录（2020）（2022）》编码：250306101，心肌酶谱常规检查“含血清肌酸激酶测定、血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定、乳酸脱氢酶测定、血清肌红蛋白测定”。

2、分解收费-输血前常规检查+问题15分解收费-含乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)、丙型肝炎抗体测定(Anti-HCV)、人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)、梅毒抗体测定：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院将输血前常规检查拆分为乙型肝炎表面抗原测定、丙型肝炎抗体测定、人免疫缺陷病毒抗体测定、快速血浆反应素试验/梅毒螺旋体特异性抗体进行收费，四项费用之和高于套餐金额，属于分解收费。根据《怀化市现行医疗服务价格目录〔2024〕》，输血前常规检查含乙型肝炎表面抗原测定、丙型肝炎抗体测定、人免疫缺陷病毒抗体测定、快速血浆反应素试验/梅毒螺旋体特异性抗体。政策依据：依据《怀化市现行医疗服务价格目录〔2024〕》，输血前常规检查含乙型肝炎表面抗原测定、丙型肝炎抗体测定、人免疫缺陷病毒抗体测定、快速血浆反应素试验/梅毒螺旋体特异性抗体。

3、过度检查-血清载脂蛋白A、B测定：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在过度检查-血清载脂蛋白A、B测定。根据《怀化市现行医疗服务价格项目目录（2020）》规定医疗服务价格规范，入院进行血脂常规检查时，收取血脂常规检查/血清低密度脂蛋白胆固醇测定费用的同时收取血清载脂蛋白B测定费用，未根据患者实际情况进行检查，属于过度检查。政策依据： 依据 《怀化市现行医疗服务价格目录（2020）（2022）》编码：250303101，血脂常规检查含“含血清总胆固醇测定、血清甘油三酯测定、血清高密度脂蛋白胆固醇测定、血清低密度脂蛋白胆固醇测定”。

4、过度检查-碱性磷酸酶测定：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在过度检查-碱性磷酸酶测定。根据《怀化市现行医疗服务价格项目目录（2020）》规定医疗服务价格规范，碱性磷酸酶测定主要用于诊断肝胆和骨骼系统疾病，是反映肝外胆道梗阻、肝内占位性病变和佝偻病的重要指标。通过大数据分析发现该院存在肝功能常规检查和血清碱性磷酸酶测定同时收取，属于过度检查。政策依据：依据《怀化市现行医疗服务价格项目目录（2020）》规定医疗服务价格规范，碱性磷酸酶测定主要用于诊断肝胆和骨骼系统疾病，是反映肝外胆道梗阻、肝内占位性病变和佝偻病的重要指标。

5、限制性范围用药-复方氨基酸(18AA-Ⅱ)+问题8限制性范围用药-复方氨基酸(18AA-Ⅴ)：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在使用复方氨基酸(18AA-Ⅴ)、复方氨基酸(18AA-Ⅱ)与药品目录限制范围不符,属于超限定支付范围用药。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》:复方氨基酸(18AA-Ⅱ)、复方氨基酸(18AA-Ⅴ)为需经营养风险筛查，明确具有营养风险且不能经饮食或“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付。政策依据：①根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021)（2022年）》  ②湘医保发（2021）64号、西药部分 4类限定支付范围第15条  ③湘医保发（2023）13号西药部分 4类限定支付范围第14条：“参保人员使用西药部分“胃肠外营养剂”需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的重症住院患者方予支付”。

 当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，以上5项，是分解收费、过度检查、超限定支付范围用药行为。                                     

以上违法事实，主要证据如下：

证据一、三道坑镇卫生院《医疗机构执业许可证》、《事业单位法人证书》、法定代表人黄*光身份证复印件各1份，证明当事人的主体资格合法等相关证据为凭。

证据二、医保取证资料（附病历复印资料）5份；证明其分解收费、过度检查、超限定支付范围用药的行为。

证据三、检查报告1份；检查反馈表1份，证明现场检查时的情况及证明其分解收费、过度检查、超限定支付范围用药的行为。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

本机关于2025年7月3日向当事人送达《行政处罚事先告知书》（芷医保告字〔2025〕第17号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。在法定期限内，你单位未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本机关认为当事人违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，按 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条属于:分解收费、过度检查、超限定支付范围用药等。以上行为违规结算医保基金损失20174.2元。

鉴于当事人积极配合行政机关查处违法违规行为、如实陈述违法违规事实并主动提供证据材料，并积极整改，属于主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项、第五项，并按十三条第二项，第十四条第二项，按照罚过相当原则，适用从轻处罚。(提示：如有则增加本节描述，无则删除本节，有无都请确认后删除本提示)

综上，由于你单位:分解收费、过度检查、超限定支付范围用药的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条之规定，并依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的相关规定。本机关责令你（单位）改正上述违法行为；并对你（单位）做出如下行政处罚:对违规结算的医保基金20174.2元，将予以全部追回、再处1倍罚款计20174.2元 。

上述处理共计追回违规所涉金额20174.2元，行政处罚20174.2元。以上金额合计为40348.4元。

当事人以上两项金额共计40348.4元，应于收到本决定书之日起十五日内将罚（没）款和退回的医疗保险金缴到：

（1）罚款收款银行：中国农业银行股份有限公司芷江侗族自治县支行 户名：芷江侗族自治县财政局非税收入汇缴户   账号：1878290104000**** （罚款20174.2元）

（2）退回收款银行: 中国农业银行股份有限公司芷江侗族自治县支行 户名：芷江侗族自治县医疗保障事务中心  账号： 1878290104000****（退回金额20174.2元）逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向怀化市医疗保障局或者芷江侗族自治县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向怀化市铁路运输法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

芷江侗族自治县医疗保障局

2025年7月15日

（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）