芷江侗族自治县土桥镇中心卫生院行政处罚决定书
芷江侗族自治县医疗保障局
行政处罚决定书
芷医保处字〔2025〕第16号
当事人（姓名或名称）：芷江侗族自治县土桥镇中心卫生院
主体资格证件名称：医疗机构执业许可证（事业单位法人证书）
统一社会信用代码：12431228448454****
住所或地址：芷江侗族自治县土桥镇中心卫生院
（单位）法定代表人（主要负责人）：莫*发
本机关于2025年6月12日起对当事人进行了立案调查，发现当事人实施了如下违法行为：
1、超标准收费-血清胃蛋白酶原（PG）Ⅰ测定：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在超标准收费-血清胃蛋白酶原（PG）Ⅰ测定。根据《《怀化市医疗服务价格项目目录（2024年版）》的通知》规定，血清胃蛋白酶原（PG）Ⅰ测定基层收费标准为39元。通过大数据分析发现该院存在收取血清胃蛋白酶原（PG）Ⅰ测定的单价为70元，多收取31元，属于超标准收费。政策依据： 依据 怀医保发41号《怀化市现行医疗服务价格目录（2022）》编码：250404027 -血清胃蛋白酶原（PG）Ⅰ测定基层收费标准为39元。
2、限制性范围用药-复方氨基酸(18AA）：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在复方氨基酸(18AA)超范围用药。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》:复方氨基酸(18AA)为需经营养风险筛查，明确具有营养风险且不能经饮食或“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付。政策依据： ①根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021)（2022年）》 ②湘医保发（2021）64号、西药部分 4类限定支付范围第15条 ③湘医保发（2023）13号西药部分 4类限定支付范围第14条：“参保人员使用西药部分“胃肠外营养剂”需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的重症住院患者方予支付”。
3、限制性范围用药-复方氨基酸(18AA－Ⅱ)：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院使用复方氨基酸(18AA)与药品目录限制范围不符,属于超限定支付范围用药。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》:复方氨基酸(18AA－Ⅱ)为需经营养风险筛查，明确具有营养风险且不能经饮食或“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付。政策依据：①根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021)（2022年）》②湘医保发（2021）64号、西药部分 4类限定支付范围第15条③湘医保发（2023）13号西药部分 4类限定支付范围第15条：“参保人员使用西药部分“胃肠外营养剂”需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的重症住院患者方予支付”。
4、限制性范围用药-复方氨基酸(18AA-Ⅴ)：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院使用复方氨基酸(18AA-Ⅴ)与药品目录限制范围不符,属于超限定支付范围用药。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》:复方氨基酸(18AA-Ⅴ)为需经营养风险筛查，明确具有营养风险且不能经饮食或“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付。政策依据：①根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021)（2022年）》 ②湘医保发（2021）64号、西药部分 4类限定支付范围第15条③湘医保发（2023）13号西药部分 4类限定支付范围第14条：“参保人员使用西药部分“胃肠外营养剂”需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的重症住院患者方予支付”。
5、限制性范围用药-奥司他韦胶囊 ：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在奥司他韦胶囊超范围用药。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》:奥司他韦限定支付范围为限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。属于超限制性范围用药。政策依据：根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021)西药类 编码：714 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022)西药类 编码：719 奥司他韦 限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。
6、限制性范围用药-奥司他韦颗粒：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在奥司他韦颗粒超范围用药。据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》:奥司他韦限定支付范围为限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。政策依据：根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021)西药类 编码：714 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022)西药类 编码：719 奥司他韦 限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。
7、限制性范围用药-脂肪乳(C14-24)：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在脂肪乳(C14-24)超范围用药。据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》:脂肪乳(C14-24)为需经营养风险筛查，明确具有营养风险且不能经饮食或“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付。政策依据：①根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021)（2022年）》 ②湘医保发（2021）64号、西药部分 4类限定支付范围第15条 ③湘医保发（2023）13号西药部分 4类限定支付范围第14条：“参保人员使用西药部分“胃肠外营养剂”需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的重症住院患者方予支付”。
8、分解收费-血清肌红蛋白测定：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在血清肌红蛋白测定分解收费。根据医疗服务价格规范。心肌酶谱常规检查含血清肌酸激酶测定、血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定、乳酸脱氢酶测定、血清肌红蛋白测定。通过检查发现该院存在心肌酶谱常规检查和血清肌红蛋白测定同时收取，血清肌红蛋白测定属于分解收费。政策依据：依据 《怀化市现行医疗服务价格目录（2020）（2022）》编码：250306101 心肌酶谱常规检查含血清肌酸激酶测定、血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定、乳酸脱氢酶测定、血清肌红蛋白测定。
当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，以上8项，是超标准收费、超限制性范围用药、分解收费行为。
以上违法事实，主要证据如下：
证据一、芷江侗族自治县土桥镇中心卫生院： 《医疗机构执业许可证》、《事业单位法人证书》、法定代表人莫*发身份证复印件各1份，证明当事人的主体资格合法等相关证据为凭。
证据二、医保取证资料（附病历复印资料）8份；证明其超标准收费、超限制性范围用药、分解收费。
证据三、检查报告1份；检查反馈表1份，证明现场检查时的情况及证明其超标准收费、超限制性范围用药、分解收费行为。
以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。
本机关于2025年7月3日向当事人送达《行政处罚事先告知书》（芷医保告字〔2025〕第16号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。在法定期限内，你单位未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。
本机关认为当事人违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，按 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条属于超标准收费、超限制性范围用药、分解收费。以上行为违规结算医保基金损失87784.47元。
鉴于当事人积极配合行政机关查处违法违规行为、如实陈述违法违规事实并主动提供证据材料，并积极整改，属于主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项、第五项，并按十三条第二项，第十四条第二项，按照罚过相当原则，适用从轻处罚。
综上，由于你单位:超标准收费、限制性范围用药、重复收费的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条之规定，并依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的相关规定。本机关责令你（单位）改正上述违规行为；并对你（单位）做出如下行政处罚:对违规结算的医保基金87784.47元，将予以全部追回、再处1倍罚款计87784.47元 。
上述处理共计追回违规所涉金额87784.47元，行政处罚87784.47元。以上金额合计为175568.94元。
当事人以上两项金额共计171752.66元，应于收到本决定书之日起十五日内将罚（没）款和退回的医疗保险金缴到：
（1）罚款收款银行：中国农业银行股份有限公司芷江侗族自治县支行 户名：芷江侗族自治县财政局非税收入汇缴户 账号：1878290104000**** （罚款87784.47元）
（2）退回收款银行: 中国农业银行股份有限公司芷江侗族自治县支行 户名：芷江侗族自治县医疗保障事务中心 账号： 1878290104000****（退回金额87784.47元）
逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。
如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向怀化市医疗保障局或者芷江侗族自治县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向怀化市铁路运输法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。
逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
芷江侗族自治县医疗保障局
2025年7月14日
（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）