芷江侗族自治县医疗保障局

行政处罚决定书

 芷医保处字〔2025〕第6号

当事人：芷江颐和精神病医院                                 

主体资格证件名称：医疗机构登记号

医疗机构登记号：MA4Q3Q6B343122815A5202                     

统一社会信用代码：91431228MA4Q3Q6B39（芷江颐和精神病医院有限公司）

住所或地址：芷江侗族自治县芷江镇麻缨塘村                                                  

法定代表人：蒲茂林                               

本机关于2025年6月6日，依法对你单位涉嫌违法使用医保基金的行为予以立案调查，现已查明你单位实施了如下违法行为：    

1、重复收费-生理盐水：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院行口腔护理项目同时收取生理盐水，属于重复收费。政策依据：依据《湖南省医疗服务价格项目目录（2024年版）》。

2、重复收费-超住院天数收取精神科监护：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在收取精神科监护的数量超过总住院天数，属于重复收费。政策依据：依据《《怀化市医疗服务价格项目目录（2022年版）》的通知》编码：311503003，，精神科监护的计价单位为日。

3、重复收费-超住院天数收取精神病护理：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在收取精神病护理的数量超过总住院天数，属于重复收费。政策依据：依据《《怀化市医疗服务价格项目目录（2022年版）》的通知》编码：120100009，精神科监护的计价单位为日。

4、重复收费-超住院天数收取精神行为矫正：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在收取行为矫正治疗的数量超过总住院天数，属于重复收费。政策依据：依据《《怀化市医疗服务价格项目目录（2022年版）》的通知》编码：311503028，行为矫正治疗的计价单位为日。

5、重复收费-收取工娱治疗：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在行精神科监护时同时收取工娱治疗，属于重复收费。政策依据：根据《湖南省精神疾病医保支付管理暂行规定》，部分患者“精神科监护”与“工娱治疗”不能同时开展。

6、过度诊疗-作业疗法：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院有部分患者收取作业疗法超90天，属于过度诊疗。政策依据：根据《诊疗目录》，精神障碍作业疗法训练限支付精神障碍康复期患者，在精神卫生机构或康复医疗机构，由具有资格的精神卫生专业人员或在其指导下的社工操作，且每年支付不超过 90 天，每天支付不超过一次，属于过度诊疗。

7、过度诊疗-精神科监护：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院有部分患者不符合长期精神科监护情况。政策依据：依据《《怀化市医疗服务价格项目目录（2022年版）》的通知》编码：311503003，指对急性、冲动、自杀、伤人、毁物的病人及有外走、妄想、幻觉和木僵的病人实施监护。监护并记录的内容包括：生命体征，意识状态，精神状况，认知，情感，意向行为，对治疗合作度，安全，进食，排泄，一般生活自理，药物不良反应及躯体合并症等。

8、过度检查－常规心电图：经现场检查及审核结算清单，发现该院常规心电图检查不合理、操作不规范，操作时间极短，实际没有检查的必要，达不到检查效果，属于过度检查。政策依据：根据常规心电图操作规范，一般操作在3-10分钟之内完成，部分操作低于操作时间。

9、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算－甲状腺功能化学发光法检查：经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在收取甲状腺功能化学发光法检查,属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。政策依据：根据《怀化市现行医疗服务价格目录（2024）》从2024年5月1日起废止甲状腺功能化学发光法检查。

10、超限制性范围用药－曲美他嗪：经现场查阅病历及审核结算清单，发现有部分患者使用稳心颗粒与该药品限制范围不符，属于超限制性范围用药。政策依据：根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》规定:曲美他嗪限定支付范围为限稳定性心绞痛患者的二线治疗。通过大数据分析发现该院存在使用曲美他嗪与限定支付范围不符。

  当事人(单位）未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，以上共5类10项，是重复收费、过度诊疗、过度检查、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、超限制范围用药的行为。                                     

以上违法事实，主要证据如下：

证据一、芷江颐和精神病医院 ：《医疗机构职业许可证》、《营业执照》、法定代表人蒲茂林身份证各1份，证明当事人的主体资格合法等相关证据为凭。

证据二、病历复印资料及医保取证资料10份；证明其重复收费、过度诊疗、过度检查、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、超限制范围用药。

证据三、检查报告1份；检查反馈表1份，证明现场检查时的情况及证明其重复收费、过度诊疗、过度检查、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、超限制范围用药的行为。

以上证据均经当事人（单位）、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

本机关于2025年7月31日向当事人送达《行政处罚事先告知书》（芷医保告字〔2025〕第6号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。在法定期限内，你单位未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本机关认为当事人违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，按 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条属于重复收费、过度诊疗、过度检查、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、超限制范围用药。以上行为违规结算医保基金损失123542.65元。

鉴于当事人积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料，并积极整改，属于主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项、第五项，并按十三条第二项，第十四条第二项，按照罚过相当原则，适用从轻处罚。

综上，由于你单位:重复收费、过度诊疗、过度检查、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、超限制范围用药的行为.违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条之规定，并依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的相关规定。本机关责令你（单位）改正上述违法行为；并对你（单位）做出如下行政处罚:①对重复收费行为违规结算的医保基金8303.73元，将予以全部追回、再处1倍罚款计8303.73 元 。②对过度诊疗行为违规结算的医保基金58344.35元，将予以全部追回、再处1倍罚款计58344.35元 。③过度检查行为违规结算的医保基金29916.43元，将予以全部追回、再处1倍罚款计29916.43元 。④将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算行为违规结算的医保基金2071.14元，将予以全部追回、再处1倍罚款计2071.14元 。⑤对超限制范围用药行为违规结算的医保基金24907.01元，将予以全部追回、再处1倍罚款计24907.01元 。

上述处理共计追回违规所涉金额123542.65元，行政处罚123542.65元。以上金额合计为247085.30元。

当事人以上两项金额共计247085.30元应于收到本决定书之日起十五日内将罚（没）款和退回的医疗保险金缴到：

（1）罚款收款银行：中国农业银行股份有限公司芷江侗族自治县支行 户名：芷江侗族自治县财政局非税收入汇缴户   账号：18782901040002787 （罚款123542.65元）

（2）退回收款银行: 中国农业银行股份有限公司芷江侗族自治县支行 户名：芷江侗族自治县医疗保障事务中心  账号： 18782901040007471（退回金额123542.65元）                              

逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额123542.65元的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向怀化市医疗保障局或者芷江侗族自治县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向怀化市铁路运输法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

芷江侗族自治县医疗保障局

2025年8月15日

（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）