行政处罚决定书

 芷医保处字〔2026〕第2号

当事人：芷江侗族自治县中医医院                         

主体资格证件名称：医疗机构执业许可证（事业单位法人证书）                     

统一社会信用代码：12431228448454****

住所或地址：芷江侗族自治县中医医院   

法定代表人：戚*辉                              

本机关于2026年7月9日起对当事人进行了立案调查，发现当事人实施了如下违法行为： 

（1）串换项目-骨骼肌软组织肿瘤切除术

根据《怀化市医疗服务价格项目目录（2024版）》规定，浅表肿物切除术全身各部位皮肤和皮下组织皮脂腺囊肿、痣、疣、脂肪瘤、纤维瘤、小血管瘤等分别参照执形行。浅表肿物切除术的计价单位：143元/每个肿物；骨骼肌软组织肿瘤切除术的计价单位：717元/次。经现场查阅病历及费用清单，发现该院实际开展浅表肿物切除术，按照骨骼肌软组织肿瘤切除术收费，属于串换项目。

（2）串换项目-脊柱椎间融合器植入植骨融合术+腰椎间盘突出摘除术

根据《怀化市医疗服务价格项目目录（2024版）》规定，腰椎滑脱椎弓根螺钉固定植骨融合术的计价说明：如需行椎板切除减压间盘摘除加收30%，计价单位：2236元/次。经现场查阅病历及费用清单，发现该院将实际开展的行椎板切除减压间盘摘除的腰椎滑脱椎弓根螺钉固定植骨融合术，按照脊柱椎间融合器植入植骨融合术和腰椎间盘突出摘除术收费，属于串换项目。

（3）分解收费-凝血常规检查

根据《怀化市医疗服务价格项目目录（2024版）》规定，凝血常规检查的项目内涵：含血浆凝血酶原时间测定、活化部分凝血活酶时间测定、血浆纤维蛋白原测定、凝血酶时间测定。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在将凝血常规检查拆分为血浆凝血酶原时间测定、活化部分凝血活酶时间测定、血浆纤维蛋白原测定、凝血酶时间测定进行收费，四项费用之和高于套餐金额，属于分解收费。

（4）分解收费-吸痰护理

根据《怀化市医疗服务价格项目目录（2024版）》规定，气管切开护理的项目内涵：含吸痰、药物滴入、定时消毒、更换套管及其纱布。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在气管切开护理(气管插管护理)和吸痰护理同时收取，吸痰护理属于分解收费。

（5）分解收费-外固定调整术

根据《怀化市医疗服务价格项目目录（2024版）》规定，骨折夹板外固定术的项目内涵：通过使用整复固定、动态畸形矫正、术后外固定和功能恢复动态矫形技术，以保护四肢韧带、肌肉、神经、血管及脊柱关节，同时进行可控范围内的主动及被动活动及功能训练。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在骨折夹板外固定术和外固定调整术同时收取，外固定调整术属于分解收费。

（6）分解收费-外阴损伤缝合术

根据《怀化市医疗服务价格项目目录（2024版）》规定，难产（单胎、多胎、双胎）接生的项目内涵：含产程观察、阴道或肛门检查、胎心监测及脐带处理、会阴裂伤修补及侧切；包括臀位助产、臀位牵引、胎头吸引、胎头旋转、产钳助产。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在难产（单胎、多胎、双胎）和外阴损伤缝合术同时收取，外阴损伤缝合术属于分解收费。

（7）分解收费-开髓引流术

根据《怀化市医疗服务价格项目目录（2024版）》规定，牙髓失活术的项目内涵：含麻醉、开髓、备洞、封药。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在牙髓失活术和开髓引流术同时收取，开髓引流术属于分解收费。

（8）分解收费-手指点穴

根据《全国医疗服务项目技术规范（2023版）》，推拿治疗的项目内涵：含点压法、按压、推压。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在收取各类推拿治疗的同时收取手指点穴费用，手指点穴属于分解收费。

（9）分解收费-生理氯化钠

根据《怀化市医疗服务价格项目目录（2024版）》规定，（三）手术治疗说明：2、手术中所需的常规器械和低值医用消耗品，（如一次性无菌巾、口帽、手套、注射器、消毒药品、冲洗盐水、一般缝线、敷料等）在定价时应列入手术成本因素中考虑，均不另行计价。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在全身麻醉费和生理氯化钠溶液同时收取，生理氯化钠溶液属于分解收费。

（10）分解收费-盆腔粘连分离术

根据《全国医疗服务项目技术规范(2023年版)》规定，二次剖宫产术的项目内涵：含探查盆腔和附件，清理腹腔的操作步骤。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在收取二次剖宫产术费用的同时收取盆腔粘连分离术费用，盆腔粘连分离术属于分解收费。

（11）分解收费-肠吻合术

根据《怀化市医疗服务价格项目目录（2024版）》规定，（三）手术治疗说明：10、若一个手术全过程包含必须做的价格手术项目时，则只能收取此项手术的手术费，不得分解收费。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在肠切除和肠吻合术同时收取，肠吻合术属于分解收费。

（12）分解收费-静脉注射

根据《怀化市医疗保障局关于规范整合综合诊查类医疗服务价格项目的通知》怀医保发〔2025〕32号规定：各类麻醉费用的价格构成中包含注射、注药。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在收取麻醉费用的同时收取静脉注射费用，静脉注射属于分解收费。

（13）超标准收费-换药

根据《怀化市医疗服务价格项目目录（2024版）》规定，换药的计价说明：依据实际换药面积大小或使用敷料多少分特大、大、中、小换药。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在开展腔镜类等微创手术超标准收取特大换药/大换药费用，属于超标准收费。

（14）超标准收费-特殊疾病护理

根据《怀化市医疗服务价格项目目录（2024版）》规定，特殊疾病护理的项目内涵：指气性坏疽、破伤风、活动性肺结核等特殊传染病的护理，含严格消毒隔离及Ⅰ级护理内容；计价说明：艾滋病、霍乱、鼠疫等烈性传染病加收10元。6周岁及以下儿童在相应价格基础上加收30%；计价单位：43元/次。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在使用非特殊疾病患者收取特殊疾病护理费，属于超标准收费。

（15）重复收费-中药贴敷

根据《怀化市医疗保障局关于规范整合部分中医类医疗服务价格项目的通知》怀医保发〔2024]14号文件规定，中药贴敷的计价单位为次。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在同人同时收取中药贴敷数量大于2，属于重复收费。

（16）重复收费-抢救

根据《怀化市医疗服务价格项目目录（2024版）》规定，抢救费的计价单位为日；计价说明：抢救费按天（24小时）计费，时间计算自抢救实施到抢救撤消为止，不满4小时按半天计算，超过12小时按一天计算。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在同人同天全额收取大抢救/中抢救/小抢救费用，属于重复收费。

（17）重复收费-氧气吸入

根据《怀化市医疗服务价格项目目录（2024版）》规定，氧气吸入+呼吸机辅助呼吸+无创辅助呼吸的计价单位为小时。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在收取氧气吸入+呼吸机辅助呼吸+无创辅助呼吸的数量超过总住院天数，属于重复收费。

（18）重复收费-泌尿系镜下治疗费（特殊）

根据《怀化市医疗保障局关于规范整合呼吸和泌尿系统类医疗服务价格项目的通知》怀医保发〔2026〕1号文件规定：泌尿系镜下治疗费（特殊）的计价单位为次。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在住院患者刘安金（住院号：202601536）同时收取泌尿系镜下治疗费（特殊）费用2次，属于重复收费。

（19）重复收费-波动式防褥疮气垫

根据《怀化市医疗服务价格项目目录（2024版）》规定，波动式防褥疮气垫的计价单位为日。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在收取波动式防褥疮气垫的数量超过总住院天数，属于重复收费。

（20）重复收费-磁共振（MR）平扫

根据《怀化市医疗保障局关于规范整合放射检查类医疗服务价格项目的通知》怀医保发〔2025]19号文件：磁共振（MR）平扫的计价说明：超过三个部位按三个部位收费。经现场查阅病历及费用清单，发现该院同时收取磁共振（MR）平扫数量4，属于重复收费。

（21）重复收费-肛周常见疾病手术治疗

根据《怀化市医疗服务价格项目目录（2024版）》规定，肛周常见疾病手术治疗的计价单位为次。经现场查阅病历及费用清单，发现该院同次诊疗收取多次肛周常见疾病手术治疗费用，属于重复收费。

（22）重复收费-肛周脓肿一次性根治术

根据《怀化市医疗服务价格项目目录（2024版）》规定，肛周脓肿一次性根治术的计价单位为次。经现场查阅病历及费用清单，发现该院同时收取肛周脓肿一次性根治术数量1.3，属于重复收费。

（23）重复收费-计算机体层成像（CT）平扫

根据《怀化市医疗保障局关于规范整合放射检查类医疗服务价格项目的通知》湘医保发〔2025]19号文件：计算机体层成像（CT）平扫的计价说明：超过三个部位按三个部位收费。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在同人同时收取计算机体层成像（CT）平扫数量大于3，属于重复收费。

（24）重复收费-辨证施膳指导

根据《怀化市医疗服务价格项目目录（2024版）》规定，辨证施膳指导的计价单位为次。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在辨证施膳指导同人同时收取大于1，属于重复收费。

（25）重复收费-静脉留置针护理

根据《怀化市医疗服务价格项目目录（2024版）》规定，静脉留置针护理的计价单位为日。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在收取静脉留置针护理的数量超过总住院天数，属于重复收费。

（26）将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算-注射液硫代硫酸钠

根据一、《医疗保障局基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员……按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,……”。二、注射液硫代硫酸钠的药品说明书：注射液硫代硫酸钠主要用于氰化物中毒，也可以用于砷、汞、铅、铋、碘中毒。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在患者使用注射液硫代硫酸钠与药品说明书不符，属于将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算。

（27）将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算-酮洛芬凝胶贴膏

根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）（2024 年）》规定，酮洛芬凝胶贴膏限骨关节炎患者。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在开具酮洛芬凝胶贴膏超医保支付限制范围的情况，属于将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算。

（门诊1）将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算-单方不予支付中草药、中药饮片

根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）（2024 年）》规定，凡例（十六）中药饮片部分标注“□”的指单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在将单独使用基金不予支付的中药饮片纳入医保基金支付的情况，属于将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算。

（28）违反诊疗规范过度诊疗-盐酸雷尼替丁注射液

根据一、《医疗保障局基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员……按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,……”。二、盐酸雷尼替丁注射液的药品说明书：盐酸雷尼替丁注射液：抑酸药。主要用于：①消化性溃疡出血、弥漫性胃粘膜病变出血、吻合口溃疡出血、胃手术后预防再出血等。②应激状态时并发的急性胃粘膜损害和阿司匹林引起的急性胃粘膜损伤；亦常用于预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态下应激性溃疡大出血的发生；③全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在患者使用盐酸雷尼替丁注射液与药品说明书不符，属于将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算。

（29）违反诊疗规范过度诊疗-法莫替丁注射剂

根据一、《医疗保障局基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员……按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,……”。二、法莫替丁注射剂的药品说明书：注射用法莫替丁适应症为①消化性溃疡出血。②应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药引起的消化道出血。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在患者使用法莫替丁注射剂与药品说明书不符，属于将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算。

（30）违反诊疗规范过度诊疗-B型钠尿肽前体（PRO-BNP）检测

根据一、《医疗保障局基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员……按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,……”。二、检查项目的临床检验意义：B型钠尿肽前体（PRO-BNP）检测主要用于心力衰竭的筛查和诊断。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在对无指征患者开展B型钠尿肽前体（PRO-BNP）检测，属于违反诊疗规范过度诊疗。

（31）违反诊疗规范过度诊疗-B型钠尿肽测定

根据一、《医疗保障局基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员……按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,……”。二、检查项目的临床检验意义：B型纳尿肽定量（BNP)测定一般用于心衰诊断、危险分级、疗效监测和预后评估。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在对无相关疾病指征的患者开展B型钠尿肽测定，属于违反诊疗规范过度诊疗。

（32）违反诊疗规范过度诊疗-不加热血清反应素试验

根据一、《医疗保障局基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员……按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,……”。二、检查项目的临床检验意义：梅毒螺旋体特异抗体测定与不加热血清反应素试验均为梅毒相关检查指标。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在开展“梅毒螺旋体特异抗体测定”的同时开具“不加热血清反应素试验”检查，不加热血清反应素试验属于违反诊疗规范过度诊疗。

（33）违反诊疗规范过度诊疗-甲状腺功能检查

根据一、《医疗保障局基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员……按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,……”。二、临床诊疗规范，甲状腺功能检查主要可用于评价机体的甲状腺功能，并为相关疾病的诊断和治疗提供帮助。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在对无指征患者开展甲状腺功能检查，属于违反诊疗规范过度诊疗。

（34）违反诊疗规范过度诊疗-甲胎蛋白测定

根据一、《医疗保障局基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员……按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,……”。二、检查项目的临床检验意义：甲胎蛋白测定主要用于原发性肝癌及其他恶性肿瘤的辅助诊断。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在对无相关疾病指征的患者开展甲状腺功能检查，属于违反诊疗规范过度诊疗。

（35）违反诊疗规范过度诊疗-细菌抗体测定(结核杆菌)

根据一、《医疗保障局基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员……按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,……”。二、检查项目的临床检验意义：结核杆菌试验的主要意义在于筛查结核感染、辅助诊断活动性结核病、评估卡介苗（BCG）接种效果，以及监测结核病流行情况‌。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在对无相关疾病指征的患者开展细菌抗体测定(结核杆菌)，属于违反诊疗规范过度诊疗。

（36）违反诊疗规范过度诊疗-血浆D-二聚体测定(D-Dimer)

根据一、《医疗保障局基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员……按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,……”。二、检查项目的临床检验意义：血浆D-二聚体测定可用于诊断血栓性疾病。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在对无指征患者开展血浆D-二聚体测定(D-Dimer)，属于违反诊疗规范过度诊疗。

（37）违反诊疗规范过度诊疗-血浆乳酸测定

根据一、《医疗保障局基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员……按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,……”。二、检查项目的临床检验意义：血浆乳酸测定可以反映人体组织氧供需平衡与代谢状态。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在对无相关疾病指征的患者开展血浆乳酸测定，属于违反诊疗规范过度诊疗。

（38）违反诊疗规范过度诊疗-血清肌钙蛋白Ⅰ测定

根据一、《医疗保障局基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员……按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,……”。二、检查项目的临床检验意义：肌钙蛋白Ⅰ测定用于诊断心肌梗死、评估心肌损伤程度，并辅助判断预后。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在非心肌梗死患者开展肌钙蛋白Ⅰ测定，属于违反诊疗规范过度诊疗。

（39）违反诊疗规范过度诊疗-输血前常规检查

根据《医疗保障局基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员……按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,……”。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在患者一次住院周期内多次无指征开展输血前常规检查，属于违反诊疗规范过度诊疗。

（门诊2）违反诊疗规范过度诊疗-CT和MRI分别2次以上(急诊除外)

《医疗保障局基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员……按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,……不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药……”经现场查阅病历及费用清单，发现该院门诊存在除急诊科外其他科室未根据患者的实际情况同时行2次及以上CT和MRI特殊检查，属于违反诊疗规范过度诊疗。

（门诊3）违反诊疗规范过度诊疗-强力枇杷露

根据一、《医疗保障局基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员……按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,……不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药……”二、临床用药规范，强力枇杷露，一天内最大购药数为1瓶。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在超量开取强力枇杷露，属于违反诊疗规范过度诊疗。

（门诊4）违反诊疗规范过度诊疗-肺力咳合剂

根据一、《医疗保障局基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员……按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,……不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药……”二、临床用药规范，肺力咳合剂，一天内最大购药数为2瓶。经现场查阅病历及费用清单，发现该院存在超量开取肺力咳合剂，属于违反诊疗规范过度诊疗。

以上涉及6类共43个问题，涉及违规金额222920.1元，按该院问题时段内医保综合报销比例59.36%计算，造成医保基金损失132325.40 元。

 当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，以上43项，是串换项目、分解收费、超标准收费、重复收费、过度诊疗、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算的违法违规行为。  

以上违法事实，主要证据如下：

证据一、芷江侗族自治县中医医院《医疗机构执业许可证》、《事业单位法人证书》、法定代表人戚*辉身份证复印件各1份，证明当事人的主体资格合法等相关证据为凭。

证据二、医保取证资料（附病历复印资料）43份；证明其串换项目、分解收费、超标准收费、重复收费、过度诊疗、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算的行为。

证据三、病历复印资料及医保取证资料43份； 检查笔录单1份；检查反馈资料3份；其他资料4份，复核检查组《现场复核检查报告》1份、检查反馈表1份，证明现场检查时的情况及证明其串换项目、分解收费、超标准收费、重复收费、过度诊疗、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算的行为。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

本机关于2026年8月19日向当事人送达《行政处罚事先告知书》（芷医保告字〔2026〕第2号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。在法定期限内，你单位未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本机关认为当事人违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的规定，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第(二）项、第(三）项、第(四)项、第(六)项，属于:串换项目、分解收费、超标准收费、重复收费、过度诊疗、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算的行为。经计算，以上行为违规结算医保基金损失132325.40元。

鉴于当事人积极配合行政机关查处违法违规行为、如实陈述违法违规事实并主动提供证据材料，并积极整改，属于主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第(二）项、第(三）项、第(四)项、第(六)项、《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第（一）项、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第六条第一款、第二款，第八条第(二)项、第(五)项，并按十三条第(二)项，第十四条第(二)项裁量基准，按照罚过相当原则，适用从轻处罚。

综上，当事人未按诊疗规范串换项目、分解收费、超标准收费、重复收费、过度诊疗、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款之规定，并依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第一款第(一)项、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第六条第一款、第二款、第八条第一款第(二)项、第(五)项、十三条第一款第(二)项、第十四条第二款，现责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金132325.40元；约谈法定代表人；处造成损失金额1倍罚款计132325.40元。

当事人以上两项金额共计264650.80元，应于收到本决定书之日起十五日内将罚（没）款和退回的医疗保险金缴到：

（1）罚款收款银行：中国农业银行股份有限公司芷江侗族自治县支行 户名：芷江侗族自治县财政局非税收入汇缴户   账号：1878290104000**** （罚款132325.40元）

（2）退回收款银行: 中国农业银行股份有限公司芷江侗族自治县支行 户名：芷江侗族自治县医疗保障事务中心城乡居民基本医疗保险基金收入户  账号： 1878290104000****（退回金额132325.40元）                              

逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额132325.40元的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向芷江侗族自治县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向怀化市铁路运输法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

  

芷江侗族自治县医疗保障局

2026年9月8日

 

 

 

 

（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）