行政处罚决定书

 芷医保处字〔2026〕第3号

当事人：芷江侗族自治县楠木坪镇中心卫生院                          

主体资格证件名称：医疗机构执业许可证（事业单位法人证书）                     

统一社会信用代码：12431228448454****

住所或地址：芷江侗族自治县***镇   

法定代表人：田*能                              

本机关于2026年7月9日起对当事人进行了立案调查，发现当事人实施了如下违法行为： 

（1）超适应症用药(诊断)-盐酸雷尼替丁注射液

根据一、《医疗保障局基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务”。二、盐酸雷尼替丁注射液的药品说明书：盐酸雷尼替丁注射液：抑酸药。主要用于：①消化性溃疡出血、弥漫性胃粘膜病变出血、吻合口溃疡出血、胃手术后预防再出血等。②应激状态时并发的急性胃粘膜损害和阿司匹林引起的急性胃粘膜损伤；亦常用于预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态下应激性溃疡大出血的发生；③全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎。经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院部分患者开具盐酸雷尼替丁注射液不符合其适应症范围，属于超适应症用药。

（2）过度检查-B型钠尿肽前体(NT-ProBNP)检测(国家2024版问题清单)(2026年国家问题清单)

根据一、《医疗保障局基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务”。二、检查项目的临床检验意义：B型钠尿肽前体（PRO-BNP）检测主要用于心力衰竭的筛查和诊断。经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在患者无指征行N端-B型钠尿肽前体(NT-ProBNP)检测，属于过度检查。

（3）过度检查-各种白介素测定(2025问题清单)(自查自纠)(2026年国家问题清单)

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、第三十八条，定点医药机构应当按照诊疗规范提供合理、必要医药服务，不得违反诊疗规范实施过度检查；无指征开展检验属于提供不必要医疗服务，无对应病情指征、病历无开具必要性记录，属于违反诊疗规范的不必要检查。经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在患者无指征行各种白介素测定检查，属于过度检查。

（4）过度检查-甲状腺功能检查(2026年国家问题清单)

根据一、《医疗保障局基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务”。二、临床诊疗规范，甲状腺功能检查主要可用于评价机体的甲状腺功能，并为相关疾病的诊断和治疗提供帮助。经现场查阅病历及审核结算清单，现场核实发现该院存在无指针行甲状腺功能检查，属于过度检查。

（5）过度检查-甲胎蛋白测定(2025问题清单)(自查自纠)(2026年国家问题清单)

根据一、《医疗保障局基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务”。二、检查项目的临床检验意义：甲胎蛋白测定主要用于原发性肝癌及其他恶性肿瘤的辅助诊断。经现场核查发现该院将甲胎蛋白测定作为患者的常规检查，对无相关疾病指征的患者开展检验并收费，属于过度检查。

（6）过度检查-细菌抗体测定(结核杆杆菌抗体测定)(2026年国家问题清单)

根据一、《医疗保障局基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务”。二、检查项目的临床检验意义：结核杆菌试验的主要意义在于筛查结核感染、辅助诊断活动性结核病、评估卡介苗（BCG）接种效果，以及监测结核病流行情况‌。经现场核实发现该院存在细菌抗体测定(结核杆杆菌抗体测定）作为患者的常规检查，对无相关疾病指征的患者开展检查，属于过度检查。

（7）过度检查-血浆D-二聚体测定(D-Dimer)(国家2024版问题清单)(自查自纠)(2026年国家问题清单)

根据一、《医疗保障局基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务”。二、检查项目的临床检验意义：血浆D-二聚体测定可用于诊断血栓性疾病。经现场核查发现该院存在细菌抗体测定(结核杆杆菌抗体测定）作为患者的常规检查，对无相关疾病指征的患者开展检查，属于过度检查。

（8）过度检查-血清肌钙蛋白Ⅰ测定(2026年国家问题清单)

根据一、《医疗保障局基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务”。二、检查项目的临床检验意义：肌钙蛋白Ⅰ测定用于诊断心肌梗死、评估心肌损伤程度，并辅助判断预后。经现场核查病历及审核结算清单，发现该院存在非心肌梗死患者收取肌钙蛋白Ⅰ测定，属于过度检查。

（9）重复收费-中药贴敷

根据《怀化市医疗保障局关于规范整合部分中医类医疗服务价格项目的通知》怀医保发〔2024]14号文件规定，中药贴敷的计价单位为次。经现场核查发现该院存在同人同时收取中药贴敷数量大于2，属于重复收费。

（10）重复收费-床位费(湖南省问题清单)(2026年国家问题清单)

根据《湖南省医疗服务价格项目目录（2024年版）》及使用说明书明确床位费计价单位为“日”，按实际住院时长计费，严格执行计入不计出计费规则：入院当日计1日床位费，出院当日不计；当日入院当日出院按1日计费，床位计费总天数不得超出患者实际住院总天数。经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在收取床位费的数量超过总住院天数，属于重复收费。

（11）重复收费-悬空灸

根据《湖南省医疗保障局关于规范整合部分中医类医疗服务价格项目的通知》文件规定：悬空灸计价单位为次。经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在同人同时收取悬空灸数量大于2，属于重复收费。

（12）重复收费-特殊穴位(部位)针法

根据《湖南省医疗保障局关于规范整合部分中医类医疗服务价格项目的通知》文件规定：特殊穴位(部位）针法计价单位为穴位，超过2个穴位按2个穴位计费。经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在同人同时收取特殊穴位(部位）针法数量大于2，属于重复收费。

（13）限制性范围用药-复方氨基酸(18AA)

根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》:复方氨基酸(18AA)为需经营养风险筛查，明确具有营养风险且不能经饮食或“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付。经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院使用复方氨基酸(18AA)与药品目录限制范围不符,属于超限定支付范围用药。   

（14）限制性范围用药-复方氨基酸注射液(18AA-Ⅴ)

根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》:复方氨基酸(18AA-Ⅴ)为需经营养风险筛查，明确具有营养风险且不能经饮食或“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付。经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院使用复方氨基酸(18AA-Ⅴ)与药品目录限制范围不符,属于超限定支付范围用药。

（门诊1）不合理用药-感冒清热颗粒/复方板蓝根颗粒

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、第三十八条定点医药机构应当按照诊疗规范、药品说明书合理提供医药服务，不得不合理用药、违规开具药品；违反辨证施治、无依据联用药性治法冲突中成药，属于不必要医药服务；《处方管理办法》（卫生部令第53号）医师开具处方应当遵循安全、有效、经济原则，避免药性、功效相互拮抗的药物联用；药师审方发现联合用药不适宜处方，应当拒绝调配。经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院同时开具治法矛盾的中成药为感冒清热颗粒（风寒）、复方板蓝根颗粒（清热）并同时销售，属于不合理用药。

（门诊2）不合理用药-感冒清热颗粒/橘红颗粒

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、第三十八条定点医药机构应当按照诊疗规范、药品说明书合理提供医药服务，不得不合理用药、违规开具药品；违反辨证施治、无依据联用药性治法冲突中成药，属于不必要医药服务；《处方管理办法》（卫生部令第53号）医师开具处方应当遵循安全、有效、经济原则，避免药性、功效相互拮抗的药物联用；药师审方发现联合用药不适宜处方，应当拒绝调配。经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院同时开具治法矛盾的中成药为感冒清热颗粒（风寒）、复方板蓝根颗粒（清热）并同时销售，属于不合理用药。

（门诊3）不合理用药-感冒清热颗粒/银黄颗粒

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、第三十八条定点医药机构应当按照诊疗规范、药品说明书合理提供医药服务，不得不合理用药、违规开具药品；违反辨证施治、无依据联用药性治法冲突中成药，属于不必要医药服务；《处方管理办法》（卫生部令第53号）医师开具处方应当遵循安全、有效、经济原则，避免药性、功效相互拮抗的药物联用；药师审方发现联合用药不适宜处方，应当拒绝调配。现场查阅病历及审核结算清单，发现该机构同时开具治法矛盾的中成药感冒清热颗粒（风寒）、 银黄颗粒（清热）并同时销售，属于不合理用药。

（门诊4）不合理用药-抗病毒口服液/感冒清热颗粒

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、第三十八条定点医药机构应当按照诊疗规范、药品说明书合理提供医药服务，不得不合理用药、违规开具药品；违反辨证施治、无依据联用药性治法冲突中成药，属于不必要医药服务；《处方管理办法》（卫生部令第53号）医师开具处方应当遵循安全、有效、经济原则，避免药性、功效相互拮抗的药物联用；药师审方发现联合用药不适宜处方，应当拒绝调配。经现场查阅病历及审核结算清单，发现该机构同时开具治法矛盾的中成药为抗病毒口服液（清热）、感冒清热颗粒（风寒）并同时销售，属于不合理用药。

（门诊5）中医定向透药疗法一次记价大于7次预警

根据中医理疗项目使用频次标准：中医定向透药疗法1天不超过1次。按一周的治疗时间最多收取7次。经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在中医定向透药疗法一次计价超过7次，属于重复收费。（如：龙长沅，就诊号：886346591；龙林艳，就诊号：906448899等）。调取该院2024年1月1日至2026年5月21日期间系统数据比对发现上述问题共涉及30次，涉及违规金额720元，造成基金损失507.6元（按该实际报销比例70.5%计算）。

（门诊6）单方不予支付中草药、中药饮片(国家基础饮片20240101)

根据湘医保发〔2021〕64 号、湘医保发〔2023〕13 号、湘医保发[2023]53号、湘医保发〔2022〕43号文规定，部分中药饮片单独使用时不予支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支付。经现场查阅病历及审核结算清单，该机构存在中药饮片单独收费且纳入医保支付的情况，属于超支付范围用药。

（门诊7）超标准收费-数字化摄影(湖南省问题清单)

根据医疗服务价格规范，数字化摄影最高限额160元。经现场查阅病历及审核结算清单，该机构存在数字化摄影同人同时收费高于160元，属于超标准收费。

（门诊8）超量使用医疗项目或药品

根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第五十四条医疗卫生人员应当遵循医学规律、因病施治，不得实施过度医疗。超标杆 300% 且无病历佐证，直接判定违背合理诊疗法定要求。经现场查阅病历及审核结算清单，该院在同一患者收取同个药品/项目费用超全省标杆值（人均次费用）300%，为超量使用医疗项目或药品。

（门诊9）过度检查-血清肌钙蛋白Ⅰ测定(2026年国家问题清单)

根据一、《医疗保障局基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务”二、检查项目的临床检验意义：肌钙蛋白Ⅰ测定用于诊断心肌梗死、评估心肌损伤程度，并辅助判断预后。经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在非心肌梗死患者收取肌钙蛋白Ⅰ测定，属于过度检查。

（门诊10）重复用药-连花清瘟片(胶囊、颗粒)

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第十五条、第三十八条第（二）项定点医药机构应当按照诊疗规范、药品说明书合理提供医药服务，不得重复开药、无正当理由联用功效高度重叠药品；同日开具两类清热解毒中成药，无病历特殊辨证支撑，属于不必要医药服务；《处方管理办法》药师审方应当识别无正当理由同时开具两种以上药理作用相同药物的超常处方。经现场查阅病历及审核结算清单，发现该院存在同一患者收取银黄丸（口服液、片、胶囊）费用的同天收取连花清瘟片（胶囊、颗粒）费用，两者药理作用类似，属于重复用药的情况。

 当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，以上24项，是违反诊疗规范提供不必要、不合理医药服务、过度检查、重复收费、超标准收费、超医保支付范围用药、超量开药的违法违规行为。  

以上违法事实，主要证据如下：

证据一、芷江侗族自治县楠木坪镇中心卫生院《医疗机构执业许可证》、《事业单位法人证书》、法定代表人田*能身份证复印件各1份，证明当事人的主体资格合法等相关证据为凭。

证据二、医保取证资料（附病历复印资料）24份；证明其违反诊疗规范提供不必要、不合理医药服务、过度检查、重复收费、超标准收费、超医保支付范围用药、超量开药的违法违规行为

证据三、病历复印资料及医保取证资料24份； 检查笔录单1份；检查反馈资料3份；其他资料4份，复核检查组《现场复核检查报告》1份、检查反馈表1份，证明现场检查时的情况及证明其违反诊疗规范提供不必要、不合理医药服务、过度检查、重复收费、超标准收费、超医保支付范围用药、超量开药的违法违规行为。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

本机关于2026年8月19日向当事人送达《行政处罚事先告知书》（芷医保告字〔2026〕第3号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。在法定期限内，你单位未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本机关认为当事人违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的规定，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第(二）项、第(三）项、第(六)项，属于:违反诊疗规范提供不必要、不合理医药服务、过度检查、重复收费、超标准收费、超医保支付范围用药、超量开药的违法违规行为。经计算，以上行为违规结算医保基金损失40920.54 元。

鉴于当事人积极配合行政机关查处违法违规行为、如实陈述违法违规事实并主动提供证据材料，并积极整改，属于主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第(二）项、第(三）项、第(六)项、《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第（一）项、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第六条第一款、第二款，第八条第(二)项、第(五)项，并按十三条第(二)项，第十四条第(二)项裁量基准，按照罚过相当原则，适用从轻处罚。

综上，当事人未按诊疗规范违反诊疗规范提供不必要、不合理医药服务、过度检查、重复收费、超标准收费、超医保支付范围用药、超量开药的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款之规定，并依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第一款第(一)项、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第六条第一款、第二款、第八条第一款第(二)项、第(五)项、十三条第一款第(二)项、第十四条第二款，现责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金40920.54元；约谈法定代表人；处造成损失金额1倍罚款计40920.54元。

上述处理共计退回违规所涉金额40920.54元，行政处罚40920.54元。以上金额合计为81841.08元。

当事人以上两项金额共计81841.08元，应于收到本决定书之日起十五日内将罚（没）款和退回的医疗保险金缴到：

（1）罚款收款银行：中国农业银行股份有限公司芷江侗族自治县支行 户名：芷江侗族自治县财政局非税收入汇缴户   账号：1878290104000**** （罚款40920.54元）

（2）退回收款银行: 中国农业银行股份有限公司芷江侗族自治县支行 户名：芷江侗族自治县医疗保障事务中心城乡居民基本医疗保险基金收入户  账号： 1878290104000****（退回金额40920.54元）                              

逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额40920.54元的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向芷江侗族自治县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向怀化市铁路运输法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

 

芷江侗族自治县医疗保障局

2026年9月8日

 

  

（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）