行政处罚决定书

芷医保处字〔2026〕第1号

当事人：芷江颐和精神病医院                        

主体资格证件名称：医疗机构执业许可证           

统一社会信用代码：91431228MA4Q3Q****

住所或地址：芷江镇***村   

法定代表人：蒲*林                              

本机关于2026年7月9日起对当事人进行了立案调查，发现当事人实施了如下违法行为： 

1.服务不足-尿常规。

根据《湖南省精神疾病医保支付管理暂行办法》（湘医保发〔2022〕3号），尿常规第一阶段入院临时1次、每月定期复查，必要时按需检查。第二阶段每3月定期复查，必要时按需检查。现场检查发现，你院治疗精神疾病慢性期患者时未满足湖南省精神疾病慢性期临床指南的需求：尿常规第一阶段入院临时1次、每月定期复查，必要时按需检查；第二阶段每3月定期复查，必要时按需检查。属于服务不足。    

2.服务不足-血常规。

根据《湖南省精神疾病医保支付管理暂行办法》（湘医保发〔2022〕3号），血常规检查第一阶段入院临时1次、每月定期复查，必要时按需检查。第二阶段每3月定期复查，必要时按需检查。现场检查发现，你院治疗精神疾病慢性期患者时未满足湖南省精神疾病慢性期临床指南的需求：血常规检查第一阶段入院临时1次、每月定期复查，必要时按需检查；第二阶段每3月定期复查，必要时按需检查。属于服务不足。   

3.服务不足-心电图。

根据《湖南省精神疾病医保支付管理暂行办法》（湘医保发〔2022〕3号），心电图第一阶段入院临时1次、每月定期复查，必要时按需检查。第二阶段每3月定期复查，必要时按需检查。现场检查发现，你院治疗精神疾病慢性期患者时未满足湖南省精神疾病慢性期临床指南的需求：心电图第一阶段入院临时1次、每月定期复查，必要时按需检查；第二阶段每3月定期复查，必要时按需检查。属于服务不足。

4.禁忌症用药-舒必利片。

根据舒必利片药品说明书，嗜铬细胞瘤、高血压严重心血管疾病和严重肝病患者、对本品过敏者禁用。现场检查发现，你院存在给高血压患者开具舒必利片，并纳入医保统筹支付的情况，属于禁忌症用药。

5.将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算-富马酸喹硫平片。

根据药品说明书：富马酸喹硫平片用于治疗精神分裂症和治疗双相情感障碍的躁狂发作。现场检查发现，你院存在给非精神分裂症和双相情感障碍的躁狂发作患者使用富马酸喹硫平片，属于将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算。     

6.将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算-氨磺必利片。

根据药品说明书：氨磺必利片用于治疗精神分裂症。根据药品说明书，氨磺必利片用于治疗精神分裂症，你院存在给非精神分裂症使用氨磺必利片，并纳入医保统筹支付的情况，属于将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算。                                   

7.将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算-阿立哌唑片。

根据药品说明书：阿立哌唑片适应症为用于治疗精神分裂症。现场检查发现，你院存在给非精神分裂症使用阿立哌唑片，并纳入医保统筹支付的情况，属于将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算。          

8.将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算-消炎利胆片。

根据药品说明书：消炎利胆片适用于清热，祛湿，利胆。用于肝胆湿热所致的胁痛、口苦；急性胆囊炎、胆管炎见上述症候者。现场检查发现，你院存在给无肝胆湿热所致的胁痛、口苦；急性胆囊炎、胆管炎见上述症候者使用消炎利胆片，并纳入医保统筹支付的情况，属于将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算。

9.重复收费-精神病人护理。

根据《怀化市医疗服务价格项目目录（2024年版）》，精神病护理计价单位为日。现场检查发现，你院存在给精神病患者收取精神病人护理数量超过总住院天数，并纳入医保统筹支付的情况，属于重复收费。

10.违反诊疗规范过度诊疗-精神科监护。

根据《精神治疗类医疗服务价格项目立项指南（试行）》，精神科监护的服务产出为“为处于重性精神病急性发作期的患者提供严密监护服务”，计价说明限定适用对象为“出现急性、冲动、自杀、伤人、毁物及有外走、妄想、幻觉和木僵等症状的患者”。现场检查发现，你院非重性精神疾病患者住院期间收取精神科监护，治疗与患者病情不符，属于违反诊疗规范过度诊疗。                                      

11.违反诊疗规范过度诊疗-口腔护理。

根据《关于规范整合护理类医疗服务价格项目的通知》湘医保发〔2025〕1号，口腔护理指为高热、鼻饲、不能经口进食、人工气道等患者进行的口腔清洁护理。现场检查发现，你院存在给非高热、鼻饲、不能经口进食、人工气道等患者收取口腔护理费用，属于违反诊疗规范过度诊疗。

 当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，以上11项，是未按诊疗规范提供合理、必要的医药服务、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、违反诊疗规范过度诊疗、重复收费的行为。  

以上违法事实，主要证据如下：

证据一、芷江颐和精神病医院《医疗机构执业许可证》复印件、《营业执照》复印件、法定代表人蒲*林身份证复印件各1份，证明当事人的主体资格合法等相关证据为凭。

证据二、医保取证资料（附病历复印资料）11份；证明其未按诊疗规范提供合理、必要的医药服务、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、违反诊疗规范过度诊疗、重复收费的行为。

证据三、病历复印资料及医保取证资料11份；检查笔录单1份；检查反馈资料3份；其他资料4份，证明现场检查时的情况及证明其未按诊疗规范提供合理、必要的医药服务、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、违反诊疗规范过度诊疗、重复收费的行为。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

本机关于2026年8月19日向当事人送达《行政处罚事先告知书》（芷医保告字〔2026〕第1号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。在法定期限内，你单位未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本机关认为当事人违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的规定，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第(二）项、第(三）项、第(六)项，属于:未按诊疗规范提供合理、必要的医药服务、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、违反诊疗规范过度诊疗、重复收费。经计算，以上行为违规结算医保基金损失30101.50元。

鉴于当事人积极配合行政机关查处违法违规行为、如实陈述违法违规事实并主动提供证据材料，并积极整改，属于主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第(二）项、第(三）项、第(六)项、《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第六条第一款、第二款，第八条第(二)项、第(五)项，并按十三条第(二)项，第十四条第(二)项裁量基准，按照罚过相当原则，适用从轻处罚。

综上，当事人未按诊疗规范提供合理、必要的医药服务、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、违反诊疗规范过度诊疗、重复收费的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款之规定，并依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第一款第(一)项、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第六条第一款、第二款、第八条第一款第(二)项、第(五)项、十三条第一款第(二)项、第十四条第二款，现责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基30101.50元；约谈法定代表人；处造成损失金额1倍罚款计30101.50元。

上述处理共计追回违规所涉金额30101.50元，行政处罚30101.50元。以上金额合计为60203.00元。

当事人以上两项金额共计60203.00元，应于收到本决定书之日起十五日内将罚（没）款和退回的医疗保险金缴到：

（1）罚款收款银行：中国农业银行股份有限公司芷江侗族自治县支行 户名：芷江侗族自治县财政局非税收入汇缴户   账号：1878290104000**** （罚款30101.50元）

（2）退回收款银行: 中国农业银行股份有限公司芷江侗族自治县支行 户名：芷江侗族自治县医疗保障事务中心城乡居民基本医疗保险基金收入户  账号： 1878290104000****（退回金额30101.50元）                              

逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额30101.50元的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向芷江侗族自治县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向怀化市铁路运输法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

芷江侗族自治县医疗保障局

2026年9月7日

（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）