2020年县医疗保障工作半年总结

今年以来，在县委、县政府的坚强领导和上级业务主管部门的精心指导下，县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实县委、县政府工作要求，按照主动作为、走在前列的改革发展理念，认真履行医保部门的职责使命，实现了民生实事见实效、改革创新有亮点、各项工作齐发展、三医联动有成效的良好局面。

一、工作开展情况

（一）旗帜鲜明讲政治，坚持以全面从严治党统领全局工作，推动医疗保障改革发展破浪前行

始终把抓好党建作为最大的政绩，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，构建起系统完善的党建责任体系，认真落实党风廉政建设责任制，全力支持派驻纪检监察组工作，开展整治漠视侵害群众利益专项行动，积极排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉洁的篱笆，确保不发生问题。

（二）扑下身子抓落实，医保惠民政策落实到位，持续提高群众医疗保障水平

1、全面落实居民报销政策，切实提升城乡居民基本医保和大病保险保障水平。一是做好医保征缴工作。2020年度居民医保参保缴费工作由医保部门和税务部门联合进行征缴，采用网上缴费与银行缴费结合的形式，极大方便参保居民，截至5月底，共完成城乡居民参保缴费316565人，征收基金14202万元；职工医疗保险参保20157人，征收基金1191万元。二是做好报销支付工作。城乡居民基本医疗保险报销13452.6万元；职工医保基金合计支出2853万元。三是完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制。已完成“两病”门诊办理491人，其中办理高血压226人次，糖尿病256人次，保证“两病”药物品种齐全，落实100%报销政策。五是做好特殊病种门诊审批工作。2020年上半年特殊病种门诊审批通过828人次。

2、扎实抓好医疗救助等民生实事。2020年，通过医疗救助资金资助“六类”人员4491人参加居民基本医疗保险，全额代缴个人缴费金额108.39万元。全县参保居民到市内定点医疗机构治疗的实现“一站式”结算，2020年上半年，通过“一站式”结算平台全县共救助城乡低保户、特困供养人员、贫困人口及大病住院的普通居民门诊510人次、住院10931人次，共计医疗救助资金555.11万元，有效发挥了医疗救助的兜底保障作用。

3、坚决打赢医保脱贫攻坚战。建立医保扶贫台账，积极与扶贫、民政部门对接，实行贫困人口动态管理，及时更新参保数据，做好贫困人口的应保尽保工作。为确保贫困人口特殊病种门诊待遇，开通特殊病种门诊绿色通道，根据年度结算数据及帮扶干部入户走访反馈信息，为全县符合特殊病种门诊贫困人口办理特殊病种门诊 298人。

（三）重拳打击欺诈骗保，全面加强医保基金监管，维护基金运行安全

1、深入开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动。2020年4月我县正式启动了为期1个月的“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传活动。通过传单、宣传手册、海报、新闻媒体等多种方式向市民宣传医保政策，提供免费问诊500人次，发放宣传资料万余份，政策咨询千余人次，切实提高了参保对象和定点医药机构及从业人员的法治意识，芷江电视台对“打击欺诈骗保，维护基金安全”宣传活动进行了专题报道。

2、深入开展以定点医疗机构和经办机构违规违法问题专项治理工作。召开全县打击欺诈骗保暨“两类”机构违法违规问题专项治理工作会议，要求并督促“两类”机构深刻认识基金监管工作面临的新形势、新要求，及时开展自查自纠工作，全面排查梳理医疗行为、经办服务行为和履约情况，规范医保服务行为，主动自觉整改到位，守好群众“救命钱”。

3、建立健全对医保定点医疗机构的定期巡查机制。为基金监管股配备了既懂医又具有一定临床经验的专业人员，建立日常巡查小组，配合结算时间的集中审核情况，对定点医疗机构和定点零售药店医保协议执行情况进行监管。2020年3月对怀化鹤城长城医院涉嫌诱导住院进行了核查，对该院2020年1月以来涉嫌诱导住院的医保支付费用17811元予以拒付，并暂停其医保服务协议3个月，责成立即整改；3月至4月，组织了对乡镇卫生院和部分县级医院的专项检查，对24家存在挂床等违规行为的医疗机构进行了通报，对医药机构违规资金22.94万元给予拒付，约谈了相关医疗机构的负责人，并要求限期整改；以市、县两级巡查部门发现的问题和线索为突破口，围绕串换药品、虚列患者等现象对乡镇村卫生室开展了专项稽查，有力地震慑了违规现象，规范了医疗行为。

4、规范和完善基金财务制度及内控管理制度和办法。制定了业务经办流程，确保了基金管理和各项操作流程的规范性，有效防范操作风险。

（四）完善窗口建设，提高服务质量效率

进一步加强窗口服务管理，规范言行举止和服务态度。打造一站式服务，方便百姓办事。长期开展以“让办事群众知心、暖心、舒心、省心、放心”为主要内容的“五心服务”主题活动，定期组织政策、业务集中学习，要求全体干部职工做到精通业务、爱岗敬业、坚持原则、依法办事，坚决杜绝推诿扯皮、争吵现象及简单粗暴的工作态度。

二、存在问题

一是基金支付风险增加。人口老龄化和新设备、新技术、新药品的使用，以及医保待遇政策的放宽，一方面会减弱医保基金的筹资能力，另一方面导致住院率上升，医保基金支出增加。

二是监管力量相对薄弱。一方面人员严重不足。医保经办机构人少事多的矛盾比较突出，工作人员在面对庞大服务人群的同时，还面临繁重的监管任务，降低住院指征、过度治疗、小病大治等难以查实和定性的问题在一些医院不同程度的存在；另一方面，医保信息系统建设滞后。当前全市医保信息化建设存在系统分散、不能兼容、建设资金不足、数据不集中、难以整合等实际情况。

三、下步工作打算

1、强化管控，严打欺诈骗保行为。进一步加强基金监管的组织领导，调整充实局机关打击欺诈骗保的人员力量，建立分片区的乡镇日常稽查工作机制，将工作任务落实到人，构建横向到底，纵向到边的稽查工作责任体系，实现无缝隙全覆盖。同时，加强与纪委、卫生健康、公安、市场监管等相关部门的沟通、协作，构建内部监管和外部监管相结合的监管机制，及时协调解决医保基金监管工作中的重大问题，实行联合惩戒，进一步提高医保基金运行效率和安全系数。

2、及时研判，做好医疗保障扶贫。紧扣基本医疗保障政策，坚持现行脱贫攻坚工作标准，逐条梳理、逐项评估、逐户逐人进行摸排，切实保证贫困人口参保率100%。按照国家和省、市有关部署要求，在政策、服务与队伍上挖潜增效，发挥好医疗保障扶贫关键作用，解决好“因病致贫、因病返贫”突出问题，确保贫困群众患病有人治、治病能报销、大病有救助。

3、优化服务，做好做实便民服务工作。抓好异地就医直接结算，推进基础制度整合和完善，完善大病保险和医疗救助制度，提高经办服务效率，加快标准化和信息化建设。加快推进医保经办服务下沉工作，深刻把握医疗保障工作的新形势、新定位、新要求，充分释放医保职责整合红利。