芷江侗族自治县医疗保障局2020年工作总结及2021年工作计划

2020年，在县委、县政府和上级业务主管部门的领导下，县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，认真贯彻落实中央、省、市相关文件和会议精神，与时俱进、开拓创新，努力构筑多层次的医疗保障体系，保障广大参保人员的医疗待遇，维护社会稳定，促进我县各项事业的全面、协调、快速发展，取得了一定的工作成效。现将一年来医疗保障工作情况总结如下：

一、2020年工作完成情况

（一）旗帜鲜明讲政治，坚持以全面从严治党统领全局工作，推动医疗保障改革发展破浪前行

始终把抓好党建作为最大的政绩，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，构建起系统完善的党建责任体系，认真落实党风廉政建设责任制，全力支持派驻纪检监察组工作，开展整治漠视侵害群众利益专项行动，积极排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉洁的篱笆，确保不发生问题。

（二）扑下身子抓落实，医保惠民政策落实到位，持续提高群众医疗保障水平

1.全面落实医保报销政策，切实提升基本医疗和大病保险保障水平。一是做好医保征缴工作，2020年度居民医保参保缴费工作由医保部门和税务部门联合进行征缴，采用网上缴费和银行缴费相结合的方式，极大方便参保居民，截至10月底，共完成城乡居民参保缴费300844人，征收基金22058万元；职工医疗保险参保20524人，征收基金69330万元。二是做好报销支付工作，城乡居民基本医疗保险报销20819万元；职工医保基金合计支出68016万元。三是完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，已完成“两病”门诊办理9514人，其中办理高血压6181人次，办理糖尿病3333人次，保证“两病”药物品种齐全，落实100%报销政策。四是做好特殊病种门诊审批工作，2020年特殊病种门诊审批共通过2468人次。

2.扎实抓好医疗救助等民生实事。2020年，通过医疗救助资金资助“六类”人员4510人参加居民基本医疗保险，全额代缴个人缴费金额108.86万元。全县参保居民到市内定点医疗机构治疗实现“一站式”结算，通过“一站式”结算平台全县共救助城乡低保户、特困供养人员、贫困人口及大病住院的普通居民门诊970人次、住院19727人次，共计医疗救助资金1020.68万元，有效发挥了医疗救助的兜底保障作用。

3.坚决打赢医保脱贫攻坚战。建立医保扶贫台账，积极与扶贫、民政部门对接，实行贫困人口动态管理，及时更新参保数据，做好贫困人口的应保尽保工作。为确保贫困人口特殊病种门诊待遇，开通特殊病种门诊绿色通道，根据年度结算数据及帮扶干部入户走访反馈信息，为全县符合特殊病种门诊贫困人口办理特殊病种门诊 453人。

（三）重拳打击欺诈骗保，全面加强医保基金监管，维护基金运行安全

1.深入开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动。2020年4月我县正式启动了为期1个月的“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传活动。通过传单、宣传手册、海报、新闻媒体等多种方式向市民宣传医保政策，提供免费问诊500人次，发放宣传资料万余份，政策咨询千余人次，切实提高了参保对象和定点医药机构及从业人员的法治意识，芷江电视台对“打击欺诈骗保，维护基金安全”宣传活动进行了专题报道。

2.深入开展以定点医药机构和经办机构违规违法问题专项治理工作。召开全县打击欺诈骗保暨“两类”机构违法违规问题专项治理工作会议，要求并督促“两类”机构深刻认识基金监管工作面临的新形势、新要求，及时开展自查自纠工作，全面排查梳理医疗行为、经办服务行为和履约情况，规范医保服务行为，主动自觉整改到位，守好群众“救命钱”。

3.建立健全对定点医药机构的定期巡查机制。为基金监管股配备了既懂医又具有一定临床经验的专业人员，建立日常巡查小组，配合结算时间的集中审核情况，对定点医疗机构和定点零售药店医保协议执行情况进行监管。2020年3月对怀化鹤城长城医院涉嫌诱导住院进行了核查，对该院2020年1月以来涉嫌诱导住院的医保支付费用17811元予以拒付，并暂停其医保服务协议3个月，责成立即整改；3月至4月，组织了对乡镇卫生院和部分县级医院的专项检查，对24家存在挂床等违规行为的医疗机构进行了通报，对医药机构违规资金22.94万元给予拒付，约谈了相关医疗机构的负责人，并要求限期整改；6月至9月，以市、县两级巡查部门发现的问题和线索为突破口，组织专项稽查组，分赴18个乡镇，通过采取实地走访与电话调查了解的方式，对110余家村卫生室的2000余条门诊统筹报账的信息进行了分析与核实。发现虚假报账、冒用家庭其他成员报账、欺诈骗保金额等多个突出问题，追回医保基金90457.43元。有力地震慑了违规现象，规范了医疗行为。 

4.规范和完善基金财务制度及内控管理制度和办法。一是制定了业务经办流程，确保了基金管理和各项操作流程的规范性，有效防范操作风险。二是积极与财政协调落实好当年度医疗保险基金预算财政配套补助，做到应收尽收，确保各项基金足额征缴入库。

（四）完善窗口建设，提高服务质量效率

进一步加强窗口服务管理，规范言行举止和服务态度。打造一站式服务，方便百姓办事。长期开展以“让办事群众知心、暖心、舒心、省心、放心”为主要内容的“五心服务”主题活动，定期组织政策、业务集中学习，要求全体干部职工做到精通业务、爱岗敬业、坚持原则、依法办事，坚决杜绝推诿扯皮、争吵现象及简单粗暴的工作态度。

二、工作中存在的问题和困难

一是基金支付风险增加。人口老龄化和新设备、新技术、新药品的使用，以及医保待遇政策的放宽，一方面会减弱医保基金的筹资能力，另一方面导致住院率上升，医保基金支出增加。

二是监管力量相对薄弱。一方面人员严重不足。医保经办机构人少事多的矛盾比较突出，工作人员在面对庞大服务人群的同时，还面临繁重的监管任务，降低住院指征、过度治疗、小病大治等难以查实和定性的问题在一些医院不同程度的存在；另一方面，医保信息系统建设滞后。当前全市医保信息化建设存在系统分散、不能兼容、建设资金不足、数据不集中、难以整合等实际情况。

三是队伍体系尚需健全。存在缺编少员的问题，机关编制6人，实际超编2人；医疗保障事务中心编制25人，实际23人，且有3人抽调外单位，4人驻扶贫工作队，难以适应工作需要。基层医疗保障公共服务平台短板明显，乡镇和村级医疗保障服务体系尚未完善。医疗保障行政部门懂医懂药懂保险的业务人才缺乏，业务能力亟待提升。

三、主要工作成效

在县委和县政府的正确领导下，县医疗保障局紧紧围绕国家、省、市、县脱贫攻坚精神开展工作，求真务实，勇于探索，锐意进取，有效推动全县健康扶贫工作，2020年10月，县医疗保障事务中心在执行脱贫攻坚重大战略部署和重大专项工作中，表现突出、取得重大突破性成就、作出杰出贡献，给予记大功。

四、2021年工作发展思路

1.强化基金管控，严打欺诈骗保行为。进一步加强基金监管的组织领导，调整充实局机关打击欺诈骗保的人员力量，建立分片区的乡镇日常稽查工作机制，将工作任务落实到人，构建横向到底，纵向到边的稽查工作责任体系，实现无缝隙全覆盖。同时，加强与纪委、卫生健康、公安、市场监管等相关部门的沟通、协作，构建内部监管和外部监管相结合的监管机制，及时协调解决医保基金监管工作中的重大问题，实行联合惩戒，进一步提高医保基金运行效率和安全系数。

2.完善监管体系，提高行政监管能力。一是不断提升基金监管业务能力。定期组织稽核队伍专业培训，提高稽核队伍专业能力;大力引进临床医师、执业药师、审计等专业人员，丰富稽核队伍专业人才构成，提高稽核队伍发现问题的能力，实行基金监管队伍全员培训，提升监管能力和水平。实行智能监控全覆盖，提高打击欺诈骗保的针对性，探索将智能监管由事后向事中、事前延伸。二是创新监管方式。探索引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，参与基金监管；建立基金监管专家库，参与基金监管检查与政策建议，为基金监管提供专业支持。

3.规范协议管理，实现定点医药机构协议管理“全覆盖”。

加强对协议医药单位规范管理培训，协议管理是基金监管的第一道防线，是基金监管的重要抓手，是医保部门开展基金监管工作的重要依据。按照市局统一制定的定点协议范本，补充细化相关条款，增强协议管理的针对性和有效性，针对不同协议医药机构签订不同服务协议，明确违规责任与处理办法，加强基金监管力度。

4.强化学习宣传，不断加强意识形态工作。一是高度重视医疗保障系统意识形态工作，严格落实意识形态工作责任制要求，树立“一盘棋”工作导向，进一步加强和改进意识形态工作，牢牢掌握意识形态工作的领导权、主导权。二是围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传，加强宣传平台建设，创新宣传形式，提高宣传效果，把服务群众同教育引导群众结合起来，加大政策法规、典型经验、改革成效的解读和宣传力度。

5.优化经办服务，做好做实便民服务工作。一是做好异地就医直接结算工作。推进医保领域“放管服”改革，简化证明和备案手续，方便外出农民工和外来就业创业人员备案。探索开展异地就医协议管理和智能监控。二是完善大病保险和医疗救助制度，提高经办服务效率，加快标准化和信息化建设。加快推进医保经办服务下沉工作，深刻把握医疗保障工作的新形势、新定位、新要求，充分释放医保职责整合红利。三是提升医保经办服务水平。规范经办服务管理流程，进一步优化结算方式，改善服务质量，推进实施医疗保障业务“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。四是继续做好投诉咨询受理和服务，做好政策解释，努力化解矛盾，解决老百姓实际问题。