2021年，在县委、县政府和上级业务主管部门的领导下，县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，以党史学习教育和庆祝建党100周年为契机，认真贯彻落实中央、省、市相关文件和会议精神，与时俱进、开拓创新，努力构筑多层次的医疗保障体系，保障广大参保人员的医疗待遇，维护社会稳定，促进我县各项事业的全面、协调、快速发展，取得了一定的工作成效。现将半年来医疗保障工作情况总结如下：

一、基金运行情况

1.职工医保。截至2021年5月，全县城镇职工基本医疗保险参保人数21293人。城镇职工基本医疗保险基金收入2567万元，其中统筹基金收入1526万元，个人账户金基金收入1041万元；支出3280万元，其中统筹基金支出1253万元，个人账户金基金支出2027万元；累计基金结余10050万元，其中统筹基金结余2583万元，个人账户金基金结余7467万元。城镇职工大病互助医疗保险基金收入217万元，基金支出73万元，累计基金结余466万元。

2.居民医保。截至2021年5月，全县共有300635人参加城乡居民基本医疗保险。城乡居民基本医疗保险基金收入6970万元，其中个人缴费1746.6万元，上级配套资金5021.6万元，利息收入24万，罚没收入177.8万元；支出12176万元，其中基本待遇支出11197.3万元，大病保险支出978.7万元。本年结余-5206万元，上年累计结余13562.5万元，本年累计结余8356.5万元。

二、工作完成情况

（一）基金监管方面

2021年4月，全县扎实开展了“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，用悬挂医保宣传标语、发放宣传单、张贴宣传画等形式进行宣传，各定点医药机构制作医保宣传条幅100余条，营造了良好的医保基金监管氛围。织就医保基金防护网，县医疗保障局采取智能监控、专项检查和突击检查等方式对全县定点医药机构进行全覆盖监管，严厉打击各类欺诈骗保行为。2021年我县共检查定点医疗机构102家、零售药店42家，追回医保基金83.35万元，行政罚款150.68万元。

（二）待遇保障方面

1.医疗救助审批工作。截至2021年5月，特殊病种门诊待遇审批588人，审定合格512人，其中城镇职工173人，城乡居民339人；特殊药品待遇审批通过139人次；县城镇职工医疗救助待遇审批17人次；6392人次享受特殊病种待遇659.11万元；3993人次享受“两病门诊”待遇24.41万元；244494人次享受普通门诊待遇859.18万元；41603人次享受住院基本医保待遇10611.41万元；通过医疗救助资金资助“六类”人员7470人参加居民基本医疗保险，全额代缴个人缴费金额210.38万元；全县参保居民到市内定点医疗机构治疗实现“一站式”结算，通过“一站式”结算平台全县共救助城乡低保户、特困供养人员、贫困人口及大病住院的普通居民门诊429人次、住院10329次，共计医疗救助资金539.9万元，有效发挥了医疗救助的兜底保障作用。

    2.城乡居民“两病”待遇落实工作。根据省、市关于开展深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动的文件精神，今年4月，我局对卫健部门3.0系统内纳入规范化管理的“两病”患者人员名单逐一摸排，分类标识职工参保、居民参保和未参保，理清职工参保人员享受特殊病种名单，居民参保享受“两病”人员名单和特殊病种名单，动员未参保人员参保。同时，会同卫健部门将符合条件的村卫生室全部安装医保系统，确保“两病”患者可以就近便捷购药结算。5月初，将楠木坪镇选择为我县开展“两病”门诊用药保障全覆盖试点单位，会同卫健局对楠木坪卫生院3.0系统纳入规范化管理的“两病”患者人员名单逐一核实。一个月内将楠木坪镇区域内所有“两病”患者（同时患高血压、糖尿病患者138人，糖尿病患者125人，高血压患者838人）纳入保障范围，实现规范化管理和全覆盖。同时，我局制定了《芷江县深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动实施方案》，充分利用广播、电视等媒体广泛宣传“两病”门诊用药政策，印发了城乡居民“两病”门诊用药保障政策宣传资料10万余份。

3.公务员医疗补助实施工作。我局拟定了《芷江侗族自治县公务员医疗补助实施办法》并经第八届县人民政府第56次常务会议研究通过，进一步健全完善了公务员医疗保障制度。

（三）药品集中采购方面

1.第一至五批国家集采药品采购和使用情况。我局深入推进国家药品集中采购政策，目前32家公立医院都参加了5批次网上集采报量工作。目前已加入株洲联盟医用耗材集中带量采购工作。2.线上采购情况。除政策允许情况外，公立医疗机构所有药品严格按要求通过省采购平台进行线上采购、入库确认、议价信息上传等。3.药品备案采购情况。公立医疗机构备案采购药品比例严格按照规定控制，三级医院备案采购金额不超过本医疗机构年度总采购金额的5%，其他医疗机构不超过3%。4.在线结算情况。公立医疗机构结算账户均及时开设，带量采购药款均及时在线结算。5.价格政策执行情况。公立医疗机构严格执行药品零差率政策。巩固完善公立医疗机构补偿新机制，同步调整医疗服务价格。重新确定了三级公立医疗机构和二级及以上公立医疗机构的医疗服务价格目录，另确定了基层医疗卫生机构的医疗服务价格目录。6.冠脉支架集中带量采购。组织推进了冠脉支架集中带量采购工作，支架价格同比下降约90%，实现了全面深化医药领域集中采购改革的“以价换量”目标。

（四）省、市审计问题整改方面

2021年元月，省审计厅对我县医保基金进行了为期半个月的专项审计，县委、县政府收到《审计报告征求意见书》及《审计整改函核对意见书》后，高度重视，及时组织医保、审计等相关部门进行研究部署，对指出问题进行了核实，制定了整改方案，并及时向省审计组作了书面回复，“关于低保户等重点人群未参保”等八个问题已全部整改到位。

（五）医保扶贫政策与乡村振兴对接落实方面

为了落实医疗保障扶贫政策与乡村振兴制度的有效对接，根据医疗保障基金市级统筹要求，我们继续执行以下医疗保障扶贫政策：1.门诊不设置起付线、报销比例70%；2.住院就医政策范围内费用（按项目付费）报销比例提高10个百分点；3.大病保险起付线降低50%、提高报销比例5%、取消年度封顶线；4.贫困人口县域内住院（意外伤害除外）医疗费用经基本医疗保险、大病保险、扶贫特惠保、医疗救助、33种重大疾病医院减免、政府兜底保障后综合报销比例达到85%；5.贫困人口县域外经转诊转院的33种重大疾病经基本医疗保险、大病保险、扶贫特惠保、医疗救助、33种重大疾病医院减免、政府兜底保障后综合报销比例达到80%。

（六）“两为两创”“我为群众办实事”活动开展方面

我局制定了《关于印发芷江侗族自治县医疗保障系统“两为两创”活动实施方案》（芷医保党组发〔2021〕3号）和《关于印发“我为群众办实事”活动方案》（芷医保函〔2021〕6号）。一是开展党性教育活动，切实增强服务意识；二是开展医保政策进基层活动，切实营造服务氛围；深化“放管服”改革，切实优化医保经办服务环境；三是切实提升服务效能，切实解决城乡居民“两病”门诊用药保障难题。4月21日，县医疗保障局在和平广场开展了“宣传贯彻条例，加强基金监管、深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动”主题宣传和义诊活动。对城乡居民参加2021年度基本医疗保险的参保时间、缴费标准、缴费方式及注意事项等进行了详细宣传解释，让群众零距离了解医疗保险政策，接待咨询群众600多人，现场派发宣传资料3000余册，义诊280余人次。

（七）党建及党风廉政建设、党史学习教育、平安建设等方面

落实全面从严治党主体责任和党风廉政建设“一岗双责”，积极推动开展文明服务窗口、党员先锋岗评比，加大对监管的医药机构主体涉黑涉恶线索的摸排。

（八）政务服务方面

进一步加强窗口服务管理，规范言行举止和服务态度。打造一站式服务，方便百姓办事，“一件事一次办”线上汇聚办件6654次，接收了信访安全和社会稳定信访9件，对他们进行逐一回复，成功化解矛盾。长期开展以“让办事群众知心、暖心、舒心、省心、放心”为主要内容的“五心服务”主题活动，定期组织政策、业务集中学习，要求全体干部职工做到精通业务、爱岗敬业、坚持原则、依法办事，坚决杜绝推诿扯皮、争吵现象及简单粗暴的工作态度。

三、工作中存在的问题和困难

一是基金支付风险增加。人口老龄化和新设备、新技术、新药品的使用，以及医保待遇政策的放宽，一方面会减弱医保基金的筹资能力，另一方面导致住院率上升，医保基金支出增加。

二是监管力量相对薄弱。一方面人员严重不足。医保经办机构人少事多的矛盾比较突出，工作人员在面对庞大服务人群的同时，还面临繁重的监管任务，降低住院指征、过度治疗、小病大治等难以查实和定性的问题在一些医院不同程度的存在；另一方面，医保信息系统建设滞后。当前全市医保信息化建设存在系统分散、不能兼容、建设资金不足、数据不集中、难以整合等实际情况。

四、下一步工作打算

    （一）持续开展打击欺诈骗保行动

一是加强宣贯培训。按照国家局、省局统一部署要求，全面做好《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法规的宣贯落实。健全执法队伍，加大执法人员培训力度，进一步提升执法队伍整体素质。二是搞好专项整治。聚焦假病人、假病情、假票据等三假问题开展欺诈骗保专项整治，对所有医疗机构实现日常监督全覆盖。三是做好排查抽查。督促定点医药机构深挖问题根源，制定整改措施。对检查过程中发现的普遍性多发性问题，开展全面排查工作，成立工作专班，制定工作方案，明确目标任务，建立谁排查、谁负责的的责任共担机制。四是加大执法力度。依法依规查处一批典型案件，并及时公开曝光，形成震慑。做实做细查办案件的后半篇文章，相关的案件线索该移交的及时移交，相关人员该处理的严格处理到位，对发现的问题深刻剖析，查找根源，做到立行立改、建章立制。

（二）深入推进医药耗材带量采购常态化和支付方式改革工作

严格落实好国家药品和耗材集采政策，确保国家集采药品和耗材落地执行，积极推进药品耗材集中带量采购工作常态化、标准化、规范化。按照国家局、省局、市局统一部署，不断完善医保支付方式改革，落实区域总额预算管理，启动DIP住院支付方式改革，逐步健全以按病种分值付费为主的多元复合方式，继续抓好按病种付费政策落地，促进医保基金有效使用。

（三）开展好医疗保障基金管理防风险堵漏洞专项整治

按照全省有关开展医保基金“防风险、堵漏洞”专项整治工作要求，积极开展医疗保障基金管理防风险堵漏洞专项整治，全面排查医疗保障基金使用、业务经办、监管稽核中存在的风险及隐患，通过自查与抽查相结合，规范经办与建章立制相结合，建立健全内控管理制度，提升基金管理水平，压实风险防控责任，建立健全医保基金管理防风险堵漏洞长效工作机制。加强定点医疗机构管理，保障医保基金合理合规使用，逐步建立全县定点医疗机构信用评价管理机制，客观公正的评价定点单位医保基金使用情况，发挥联合惩戒作用，保障医保基金运行安全。我们将在全县定点医药机构实行医保基金监管全覆盖检查，对特殊对象、重点线索进行重点检查、专项检查。

（四）全力确保医保信息化平台按时上线

    一是做好15项医保业务信息编码贯标，全力确保业务编码统一、数据质量准确；二是完成三大目录匹配和两定机构接口改造，完成两定机构与市平台接口对接和联调验证工作；三是搭建好数据上报前置库采集上报数据，并配合市局做好数据清洗校验和模拟迁移工作；四是做好系统测试和培训，组织工作人员对系统业务规则、政策参数、待遇和支付参数进行配置验证，确保新旧平台的平稳切换。