芷江侗族自治县医疗保障局2021年工作总结和2022年工作计划
芷江侗族自治县医疗保障局
2021年工作总结和2022年工作计划
2021年，在县委、县政府和上级医疗行政主管部门的领导下，县医疗保障局党组坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，以党史学习教育和庆祝建党100周年为契机，认真贯彻落实中央、省、市、县相关文件和会议精神，与时俱进、开拓创新，努力构筑多层次的医疗保障体系，保障广大参保人员的医疗待遇，在疫情防控、乡村振兴、参保征缴、基金监管等方面取得了明显成效，较好地完成了各项工作任务。现将一年来医疗保障工作情况总结如下：
一、2021年基金运行情况
（一）职工医保。2021年全县职工医保参保人数24651人。城镇职工基本医疗保险基金收入7812万元，其中统筹基金收入4839万元，个人账户金基金收入2973万元。支出7320万元，其中统筹基金支出3289万元，个人账户金基金支出4031万元。累计基金结余11231万元，其中统筹基金结余4867万元，个人账户金基金结余6364万元。城镇职工大病互助医疗保险基金收入283万元，基金支出158万元，累计基金结余446万元。
（二）居民医保。2021年全县城乡居民医保参保人数301201人。城乡居民医保基金收入26099万元，其中个人缴费8432.3万元，上级配套资金17333.4万元，利息收入27.3万，罚没收入306万元。基金支出27500万元，其中基本待遇支出22614.8万元，大病保险支出1761.7万元,疫苗款项支出3344.5万元，本年结余-221万元，上年累计结余13562万元，本年累计结余13341万元。
二、2021年工作完成情况
（一）提高政治站位，强化党建引领医保事业发展
一是加强党史学习教育，强化思想政治根基。在抓党员党史学习教育中，我们注重在“学”“实”“严”上下功夫，引导广大党员干部转思想、提素质、强引领、抓落实，促进党史学习教育常态化。以中国共产党党史和习近平新时代中国特色社会主义思想的常态学习、巩固提升为基础，制订《党员党史学习计划表》，列出学习内容，指明学习方向，梳理学习要点，整合报刊、网站、微信等各类宣传媒介，持续加大对中央和省、市、县委关于抓党员学习教育常态化制度化的重要指示、政策解读。利用就近的爱国主义基地对党员进行实地体验教育，先后到上坪烈士纪念碑、麻阳滕代远故居和纪念馆、新晃龙溪口、会同粟裕纪念馆开展学史增信、学史明理、学史崇德、学史力行主题党日活动，通过缅怀先烈，瞻仰故居，重温百年奋斗史，进一步激励广大党员牢记责任与使命，立足本职岗位，发挥先锋模范作用。结合庆祝建党100周年，在“七一”前夕，组织党员参加“我为群众办实事”活动，引导党员积极践行“四个合格”，以实际工作检验抓党员学习教育常态化制度化成效。牢牢把握机关意识形态工作领导权，落实意识形态责任，强化意识形态领域引导和管理，坚守单位网站、公开栏等传统阵地，拓展互联网、微信群、朋友圈等新兴阵地，不断壮大主流思想，宣扬各基层单位工作实效，工作动态，好人好事，传播正能量，推进党建工作向纵深发展。二是强化党建引领，提升服务群众能力。围绕推进清廉医保工作，服务广大群众，重点整治工作不在状态、庸政懒政、消极怠工等行为，制定清廉医保实施方案，选定纪检监督员岗位，大力营造狠抓落实、攻坚克难、担当实干，清廉医保之风，开展党员“亮身份、亮职责、亮承诺”活动，党员先锋模范作用进一步凸显。全面发挥党建引领，助力乡村振兴，我局选派了两名素质过硬，政治坚定的党员同志到新店坪镇连心桥村、家园村开展乡村振兴工作，实行党员“五到户”入村结对帮扶。
（二）突出普惠共享，不断健全完善医保政策体系
一是落实基本医疗保障待遇。全面落实城乡居民门诊医疗保障政策，及时将符合条件的参保居民纳入特殊病种门诊保障范围，让参保居民常见病、慢性病在基层医疗卫生机构看门诊有保障。根据省、市关于开展深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动的文件精神，今年4月，我局对卫生健康部门3.0系统内纳入规范化管理的“两病”患者人员名单逐一摸排，分类标识职工参保、居民参保和未参保，理清职工参保人员享受特殊病种名单，居民参保享受“两病”人员名单和特殊病种名单，动员未参保人员参保。同时，会同卫生健康部门将符合条件的村卫生室全部安装医保系统，确保“两病”患者可以就近便捷购药结算。5月初，将楠木坪镇选择为我县开展“两病”门诊用药保障全覆盖试点单位，会同卫生健康部门对楠木坪卫生院3.0系统纳入规范化管理的“两病”患者人员名单逐一核实。一个月内将楠木坪镇区域内所有“两病”患者（同时患高血压、糖尿病患者1713人，糖尿病患者365人，高血压患者1348人）纳入保障范围，实现规范化管理和全覆盖。同时，我局制定了《芷江县深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动实施方案》，充分利用广播、电视等媒体广泛宣传“两病”门诊用药政策，印发了城乡居民“两病”门诊用药保障政策宣传资料10万余份。2021年，特殊病种门诊待遇审批共2004人次，审定合格1761人次，其中职工540人次，居民1221人次；特殊药品待遇审批通过271人次；县城镇职工医疗救济43人次，城乡居民医疗救济20人次；城乡居民享受“两病门诊”32539人次；城乡居民住院70810人次，总费用33722.81万元，基本医保报销18459.65万元。二是巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略。明确困难群众资助参保政策、实现困难群众应保尽保；健全多层次医疗保障体系，夯实基本保障制度基础；分类调整医疗保障扶贫倾斜政策，完善三重制度综合保障政策；提升医疗保障公共管理服务水平，助力乡村振兴战略全面推进，不断增强农村参保群众获得感、幸福感、安全感。
（三）强化基金监管，坚决筑牢医保基金安全防线
一是规范定点机构管理。全县定点医疗机构共318家（含村卫生室），其中医院35家（公立医院32家，民营医院3家），城乡定点村卫生室202家，城职定点药店诊所81家。综合运用定点准入、费用审核、协议管理、经办稽核、信用监管等多种手段，加强定点机构日常管理。针对不同类别定点机构的违规行为实施分类监管，严厉打击违法违规行为。2021年全县共检查定点医疗机构102家、零售药店42家，追回医保基金98.38万元，行政罚款154.36万元。二是健全基金监管体制机制。制定重大行政执法集体审议工作规则、行政执法决定信息公开管理规定等，逐步健全基金监管体制机制。联合卫健、市场监管、公安、税务、审计等部门建立联合监管和线索通报制度，共同防范和打击欺诈骗保。三是创新基金监管方式。组建医保基金监管骨干专家库，建立综合监管平台基础信息库，针对智能监控、日常管理、行政监督、审计发现的问题和线索，开展集体约谈、通报典型。今年4月，全县扎实开展了“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，用悬挂医保宣传标语、发放宣传单、张贴宣传画等形式进行宣传，各定点医药机构制作医保宣传条幅100余个，营造了良好的医保基金监管氛围。
（四）聚焦群众期盼，提升医保公共服务效能
一是持续深化医保“放管服”改革。推动政务服务标准化建设，开展医疗保障系统行风建设，落实政务服务“好差评”制度，有针对性地改进窗口政务服务质量，规范言行举止和服务态度。打造一站式服务，方便群众办事，“一件事一次办”线上汇聚办件8907件，接收了信访安全和社会稳定信访18件，对他们进行逐一回复，成功化解矛盾。二是落实“两为两创”“我为群众办实事”。今年我局制定了《关于印发芷江侗族自治县医疗保障系统“两为两创”活动实施方案》（芷医保党组发〔2021〕3号）和《关于印发“我为群众办实事”活动方案》（芷医保函〔2021〕6号）。着力开展党性教育活动，切实增强服务意识；着力开展医保政策进基层活动，切实营造服务氛围。4月21日，县医疗保障局在和平广场开展了“宣传贯彻条例，加强基金监管、深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动”主题宣传和义诊活动，让群众零距离了解医疗保险政策，接待咨询群众600多人，现场派发宣传资料3000余册，义诊280余人次。10月，县医疗保障局在新店坪镇开展“送医下乡，为民办实事”活动。活动通过开设咨询服务平台，发放宣传海报、征缴宣传手册、医保政策问答手册等方式进行；医护人员为众多闻讯而来的群众面诊、量血压、测血糖，提供健康咨询，同时给予饮食、用药、诊疗等专业建议，耐心解答群众关心的常见病、多发病的预防及愈后保健问题。三是大力提升医保信息化水平。应用新技术高标准再造新流程，推进医保信息系统一体化建设工作。全面推广医保电子凭证，让广大参保群众充分享受医保电子凭证带来的便捷性。目前我县激活医保电子凭证95673人，激活率29.76%，不断扩大“互联网+”医保移动支付覆盖范围。四是进一步推进异地就医直接结算工作。今年，全县异地就医省外一级医院3人次，总费用13.3万元，报销金额7.5万元；省外二级医院26人次，总费用65.2万元，报销金额39.9万元；省外三级医院159人次，总费用426.3万元，报销金额226.7万元。
（五）维护群众利益，规范药品集中采购管理
一是完成药品集采工作。全县应参加报量公立医疗机构32家，目前为止，药品带量采购工作已进行到第5批次， 已经完结的有第1批次和第2批次。第1批次实际参加报量31家医疗机构，1家未报量，全县合同实际完成量186.51%；第二批次实际参加报量31家医疗机构，1家未报量，全县合同实际完成量151.9%，两批次超额完成总量采购任务。二是落实药品价格。严格落实上级文件药品和耗材的价格，不定期的检查医疗机构各项药品价格是否违规。配合今年开展的集中整治工作，复查核实去年市级交叉检查违反服务价格问题医疗机构9家。建立常态化检查机制，对价格实施常态化检查。三是规范药店管理。严格按照上级文件把关药店的准入，组织人员不定期地对各定点药店进行明察暗访。今年进行药店检查80人次。通过不定期的检查，查处了4家药店的不规范管理，规范药店的购药。
（六）主要工作成效
我局在巩固脱贫攻坚中成绩显著，在同乡村振兴有效衔接工作中能担当奉献、奋发作为，做出重大贡献，被怀化市记集体功（怀人社发〔2021〕2号）;在湖南省居民医保参保缴费宣传视频展播评比活动中，我局制作的视频作品《居民参保 百姓受益》荣获三等奖（湘医保发〔2021〕17号）。
三、存在的主要问题
一是基金支付风险增加。人口老龄化和新设备、新技术、新药品的使用，以及医保待遇政策的放宽，一方面会减弱医保基金的筹资能力，另一方面导致住院率上升，医保基金支出增加。
二是监管力量相对薄弱。医保经办机构人少事多的矛盾比较突出，我局事业编制25名，实有21名，工作人员在面对庞大服务人群的同时，还面临繁重的监管任务，降低住院指征、过度治疗、小病大治等难以查实和定性的问题在一些医院不同程度的存在。
四、2022年工作计划
（一）坚定不移全面加强党的领导和党的建设
学习贯彻党的十九届六中全会，持续深化“大学习、深调研、真落实”，把增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”落实到新发展阶段医保工作全过程，科学制定我县医疗保障“十四五”规划，推进医保治理体系和治理能力现代化，切实做到以党建统领工作、以工作服务党建，推动芷江医保工作全面迈上新台阶。
（二）慎终如始抓好常态化疫情防控
贯彻落实工作要求，做好新冠肺炎各项特殊医疗保障费用结算工作，加强疫情防控救治药品和医用耗材供应保障，建立健全重大疾病医疗保险和救助制度工作。做好我县新冠疫苗接种费用支付工作，保障疫苗及接种费用及时、足额结算。加强对基金收支情况的分析研判，确保基金平稳运行。
（三）进一步发挥“三医联动”改革引擎作用
坚持医保、医药、医疗“三医联动”，用改革的办法在破除以药养医、完善医保支付制度、发展社会办医、开展分级诊疗等方面迈出更大步伐，深入推进基于大数据的按病种分值付费（DIP）改革，逐步实现以价值为导向的医保战略性购买，完善多元复合医保支付方式，落实国家医保目录和国家谈判药品实施工作，推进门诊特定病种药品目录的动态调整，保障参保人就医需求。落实国家药品集中采购和使用常态化工作，做好药品和医用耗材采购，稳妥推进医疗服务价格管理工作，促进医疗行业高质量发展。
（四）健全严密的医保基金监管机制
学习宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，建立医保基金社会监督员制度，完善行政处罚、举报奖励等机制，确保基金监管有法可依。创新医保基金监管方式方法，继续深化国家智能监控示范点建设，优化违规行为模式预警监控指标、监控规则，实现医保基金全方位、全流程、全环节智能监管转变。聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题，开展“三假”专项整治，组织开展基金监管存量问题“清零行动”，严打欺诈骗保行为。
（五）不断优化医保公共管理服务
贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准，加强与省、市医疗保障局沟通，实现国家医疗保障信息平台上线要求。坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，继续推广医保电子凭证，为参保群众提供更加方便快捷的服务。深化“放管服”改革，推动更多医保事项纳入“一件事”办理，继续推进异地就医直接结算工作。
芷江侗族自治县医疗保障局
2021年12月23日