芷江侗族自治县医疗保障局

2022年上半年工作总结

根据省、市医保局工作部署和县委、县政府工作安排，县医保局始终把政治建设摆在首位，在强化管理、优化服务、惠及民生上精准发力，各项工作顺利开展，整体呈现平稳健康发展态势，现将我局上半年工作总结如下：

一、基金运行情况

城镇职工基本医疗保险1-5月基金收入3267万元，其中统筹基金收入1943万元，个人账户金基金收入1324万元。支出1696万元，其中统筹基金支出1014万元，个人账户金基金支出682万元，累计基金结余14343万元，其中统筹基金结余5347万元，个人账户金基金结余8996万元。城镇职工大病互助医疗保险1-5月基金收入267万元，基金支出43万元，累计基金结余684万元。

城乡居民医疗保险1-5月基金收入10127万元，其中个人缴费967.5万元，财政补助配套资金8625.7万元，财政补助疫苗费465.3万，利息收入4.1万，罚没收入64.4万元。基金支出4754万元，其中基本待遇支出3564.3万元，大病保险支出903.6万元,疫苗接种费支出281万元，上解风险金5.1万，本年结余5373万元。

二、工作完成情况

（一）政治引领，汇聚干事创业激情

牢牢把握使命任务，制定年度工作要点，进一步厘清工作思路和重点，以党史学习教育为引领，以打造务实担当、创新进取的工作队伍为目标，坚持党建创新带动工作突破，深入开展三亮（亮身份、亮承诺、亮职责），三送（送政策、送服务、送温暖），三解（解政策问题、解群众诉求、解医保难题）活动。围绕推进清廉医保工作，服务广大群众，重点整治工作不在状态、庸政懒政、消极怠工等行为，制定清廉医保“三创建”实施方案、党风廉政建设和反腐败工作要点，大力营造狠抓落实、攻坚克难、担当实干清廉医保之风，积极引导全局干部职工争当岗位先锋、服务标兵，全面激发全局干事创业的积极性、主动性和创造性。

（二）强抓严管，维护基金运行安全

全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，积极做好医保基金专项治理工作，重点打击“三假”欺诈骗保行为，用心守护好人民群众的每一分保命钱、每一笔救助款。一是积极开展宣传月活动，4月，全县扎实开展了“打击欺诈骗保、全社会共同参与”宣传活动，进两定机构、进乡村、进企业、进社区，把贯彻宣传《条例》和打击欺诈骗保有机结合起来，进行面对面、零距离宣传讲解，全面提高社会、公众对《条例》的知晓度，营造全民知法、遵法、守法的基金监管环境。二是加强部门协作，联合卫健、市场监管、公安、税务、审计等部门建立联合监管和线索通报制度，共同防范和打击欺诈骗保。三是强化协议管理，进一步规范定点医药机构服务行为，对两定机构开展检查，全县定点医疗机构共318家（含村卫生室），其中医院35家（公立医院32家，民营医院3家），城乡定点村卫生室202家，城职定点药店诊所81家，1-5月共检查定点医疗机构20家、零售药店15家，追回医保基金85.07万元，行政罚款38.22万元。

（三）优化服务，统筹推进业务工作

一是优化医保领域便民服务，提质增效满足群众需求。深入推进“放管服”改革，开展“领导干部走流程，优化服务解难题”专项行动，围绕“六统一”（服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准）“四最”（服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办理流程最简）要求，推进“一件事一次办”“一网通办”“跨省通办”，构建医保经办“15分钟服务圈”。1-5月异地就医直接结算301人次，“一站式”结算1914人次，热线、信访回复27件。二是推进普惠保障落实，应享尽享增进民生福祉。严格执行各项医保政策，加强乡村振兴力量，统筹协调乡村振兴工作，确保政策连续性，兜底救助稳定性，保障力度不减退，让县域内参保群众及时享受各类医保待遇。2022年参保总人数314635人（居民参保289977人，职工参保24658人），常住人口参保率102.10%，纳入乡村振兴部门监测对象参保率100%，稳定脱贫人口参保率100%，特困人员参保率100%，低保对象参保率100%，纳入民政部门低保边缘家庭对象参保率100%，重度残疾人参保率100%。1-5月尿毒症审批213人，“双通道”管理药品审批140人，职工医保普通门诊结算37563人次，普通住院结算2614人次，门诊慢特病结算6389人次，大病特药结算9人次，生育结算67人次，定点药店购药81028人次；居民医保普通门诊结算153074人次，普通住院28943人次，门诊慢特病6149人次，生育结算373人次，大病特药结算82人次，两病门诊结算3626人次。三是稳步推进医药服务工作，推动药品集中带量采购。全县共有32家公立医疗机构参加集中带量采购，目前为止已经完结的药品带量采购批次分别是第一、第二、第三、第四、第五批次和第一批续采、第二批次续采。第一批次带量采购共有25种药品，合同采购量47.35万元，实际采购量97.22万元，合同完成情况205.32%。第二批次带量采购共有24种药品，合同采购量77.10万元，实际采购量123.64万元，合同完成情况160.36%。第三批次带量采购共有36种药品，合同采购量188.83万元，实际采购量252.21万元，合同完成情况133.56%。第四批带量采购共有29种药品，合同采购量39.24万元，实际采购量60.32万元，合同完成情况153.69%。第五批带量采购共有42种药品，合同采购量17.75万元，实际采购40.52万元，合同完成情况228.22%。第一批续采带量采购共有13种药品，合同采购量27.27万元，实际采购量77.25万元，合同完成情况283.18%。第二批次续采共有29种药品，合同采购量109.48万元，实际采购量205.97万元，合同完成情况188.13%。四是推动DIP支付方式改革，提高医保基金使用效率。医保支付方式改革是医疗保障制度改革的重要组成部分，按照省、市医保局“一年启动、两年扩面、三年深化”的工作思路，抓好四个方面的改革任务：实现四个全面覆盖（统筹地区全面覆盖、医疗机构全面覆盖、病种全面覆盖、医保基金全面覆盖），建立完善四个制度机制（核心要素管理与调整机制、绩效管理与运行监测机制、评价与争议处理机制、相关改革的协同推进机制），加强四项基础建设（专业能力建设、信息系统建设、标准规范建设、师范医院建设），推进医疗机构协同改革（加强编码管理、抓好信息传输、加强病案质控、推动机制转变）。目前我县人民医院和县中医院作为试点医院已参加怀化市第一批DIP支付方式改革会议。

三、存在的困难和问题

一是基层经办机构服务保障能力亟待加强，经办机构人员不足，经办力量相对薄弱，机构设置、人才、技术以及经费等均存在诸多困难和挑战。二是基金监管力量不足，监管手段较为单一，监管能力与专业性、隐蔽性、技术性日趋渐强的医保基金违法违规行为之间不协调、不匹配。

四、下一步工作打算

    一是始终把政治建设摆在首位，坚持以党建创新引领工作突破，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，全面落实意识形态工作责任，加强防风险分析研判，强化制度建设，做好舆情管控，引导干部职工把牢政治方向、站稳政治立场，激发医保工作新活力。二是加强医疗保障政策宣传，围绕参保群众最关心、最常用的住院报销待遇、门诊报销待遇、门诊慢特病办理、医疗救助、大病保险等政策进行解读。三是持续优化医保领域便民服务，推进医保经办管理服务体系建设，提升医保规范化管理水平，聚焦群众医保需求，推进医保服务下沉，建立规范统一、服务优质、运行高效的医保经办服务体系。四是统筹推进DIP支付方式改革，根据省、市医保局安排，围绕改革目标，分阶段、分重点、阶梯式推进改革工作，保障群众获得优质医药服务，提高基金使用效率，推动医保高质量发展。五是健全严密的医保基金监管机制，建立医保基金社会监督员制度，完善行政处罚、举报奖励等机制，营造全社会关注、参与支持医疗保障基金监管工作的良好氛围，推动医保基金监管宣传常态化、长效化。创新医保基金监管方式方法，实现医保基金全方位、全流程、全环节智能监管转变。聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题，开展“三假”专项整治，组织开展基金监管存量问题“清零行动”，严打欺诈骗保行为。六是慎终如始抓好常态化疫情防控，做好新冠肺炎各项特殊医疗保障费用结算工作，加强疫情防控救治药品和医用耗材供应保障，建立健全重大疾病医疗保险和救助制度工作。做好我县新冠疫苗接种费用支付工作，保障疫苗及接种费用及时、足额结算。加强对基金收支情况的分析研判，确保基金平稳运行。