芷江侗族自治县医疗保障局

2022年工作总结及2023年工作计划

2022年，在县委、县政府的正确领导和上级部门的悉心指导下，县医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，切实改进工作作风，积极履行服务、管理、监管等职能，不断创新管理机制和提升服务能力，各项工作取得了预期成效。现将工作总结如下：

一、2022年工作开展情况

（一）基本医疗保险基金运行平稳

1.职工基本医疗保险。基金收入10051万元，其中统筹基金收入5993万元，个人账户金基金收入4058万元。基金支出10501万元，其中统筹基金支出5881万元，个人账户金基金支出4620万元。

2.城乡居民基本医疗保险。基金收入27024万元，其中个人缴费9298.7万元，财政补贴收入17725.3万元。基金支出27740.98万元，其中基本医保支出22511万元，大病保险支出2179万元,风险储备金支出2726万元，疫苗费和接种费支出324.98万元。

（二）重点工作开展情况

1.聚焦党建引领，着力加强作风建设。一是深入加强党的政治建设。学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，深入学习宣传贯彻党的二十大精神，充分发挥党组理论学习中心组领学促学作用。落实意识形态工作责任制，加强意识形态阵地建设和管理，防范和化解医保领域意识形态风险。二是充分发挥党建引领作用。强化党建主体责任，推动党的建设和医保业务深度融合，推进机关党建制度化、规范化、科学化。三是党风廉政建设常抓不懈。认真落实党风廉政建设责任制主体责任，全面加强机关纪律建设和作风建设。大力支持派驻纪检组开展工作，主动接受监督，严格落实党风廉政建设各项规定，细化廉政风险防控措施，完善廉政风险点防控制度，持续开展医疗保障领域群众身边的腐败和不正之风专项整治。

2.聚焦基金安全，着力推进专项治理。一是加强宣传培训。以“织密基金监管网、共筑医保防护线”为主题，开展2022年度医保基金监管集中宣传月活动，组织两定机构利用电子屏幕滚动播放打击欺诈骗保宣传标语，公布打击欺诈骗保举报电话，发放基金监管问答手册。二是强化监督检查。对全县116家定点医药机构开展全覆盖检查，2022年追回医保基金89.92万元，行政罚款61.28万元。医药机构自我规范的法治意识得到一定增强，医保基金的风险管控形势得到好转。

3.聚焦民生工程，着力提升医保待遇。一是全面实施全民参保计划。2022年全县城乡居民参保290586人，职工参保人数21756人。二是有效衔接乡村振兴战略。加强医疗保障政策宣传培训，覆盖到全部定点医疗机构、村卫生室，发挥基层一线“前沿哨口”作用，做到基本医疗、大病保险、医疗救助等医保政策宣传到千家万户，2022年住院基本医保报销81676人次，20605.34万元；大病保险5044人次，1534.97万元；住院医疗救助5354人次，441.99万元。

4.聚焦带量采购，着力推动支付改革。一是推进集采药品及耗材政策落地。全县共有32家公立医疗机构参加集中带量采购，严格落实国家、省组织药品耗材集中带量采购工作，切实降低医疗服务成本，减轻参保患者医药费用负担，积极推进药品及耗材带量采购9批次，累计资金1230.99万元。二是推进医保电子凭证应用。组织工作人员在市民之家大厅和乡镇开展医保电子凭证激活活动，组织医疗机构开展电子凭证结算，2022年全县医保电子凭证激活人数146529人。

5.聚焦便民利民，着力改进经办服务。一是规范医保窗口设置。合理布局窗口，集中设置参保信息登记、意外伤害报销、异地备案和报销、大病保险费用报销和“双通道”药品待遇申请等12个业务窗口，确保了人员和窗口事项进驻“应进尽进”，为办事群众提供“一站式”服务；在医保服务大厅添置了便民服务设施，供应纸笔、老花镜、放大镜、桌椅、轮椅等，为群众提供人性化、适老化的办事环境。二是优化群众办事流程。深化医保经办服务“放管服”改革，大力推行“网上办”“掌上办”，打造“一件事一次办”“一网通办”，充分发挥医保信息平台作用，积极打造办事流程优、服务效率高、群众满意度高的医保经办服务体系。三是提升异地就医效能。依托全国统一的医保平台，实现基本医疗保险参保信息变更、城乡居民基本医疗保险参保登记、基本医保关系转移接续、医保定点医疗机构基础信息变更、异地就医结算备案、门诊费用跨省直接结算等高频事项“跨省通办”，切实解决了群众异地就医办事堵点、难点。2022年全县共办理异地就医备案2092人次，异地就医直接结算3070人次，基金支付金额1608.04万元。

6.聚焦信访维稳，着力化解社会矛盾。一是强化领导，落实责任。成立了以主要领导任组长的信访维稳工作小组，安排专人负责信访工作，严格办事程序，细化办事流程，要求对来信来访、电话咨询及网上信访事件严格依法依规处理，及时回应群众诉求，确保“件件有回音、事事有着落”，着力化解社会矛盾。二是强化宣传，畅通信访渠道。通过加大对医疗保障政策、欺诈骗保行为和举报奖励办法宣传，消除群众疑虑。通过公开监督举报电话，拓宽线索来源，畅通反映途径，方便群众监督。三是认真办理群众信访工作，密切关注群众对医疗保障工作的需求和提出的建议意见，今年共收到便民服务热线咨询、投诉案件180余件，县长信箱、信访局信访件4件，均已按照政策规定和程序进行办理。

二、存在的问题

（一）城乡居民医保征缴难度较大。外出务工群体较大，在务工地缴纳社保的人员较多，且不能重复参保，参保费用逐年递增，医保缴费征收难度持续加大。

（二）医保基金支出压力增大。随着医疗费用的增速过快，待遇水平逐步提升，同时受新冠疫苗费接种费用支出，基金支出压力不断增大。

（三）医保队伍体系人员不足。我局事务中心25个事业编，目前在编在岗21人，且近几年退休人员较多，各岗位严重缺少工作人员。

三、2023年工作计划

（一）强抓党风廉政建设。持之以恒学习习近平新时代中国特色社会主义思想，全面贯彻落实党的二十大精神，特别是关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示，用以武装头脑、指导实践，推动医保工作。严格落实意识形态责任制要求，强化全面从严治党主体责任，切实加强党的建设，落实党风廉政建设责任制，强抓医保系统党员干部队伍建设。

（二）狠抓医保基金监管。持续保持打击欺诈骗保的高压态势。加强综合监控，实施联合惩戒，扩大检查覆盖面，建立健全医疗保障基金监管制度，规范监管程序，建立医保基金监管考核评价机制。推动医保基金监管体制机制创新，建立行政监管、行业监督和社会监管相结合的三维基金监管体系。建立监督检查常态化机制，建立智能监控为主、线下稽查为辅的监管模式。健全医疗保障社会监督激励机制，提高基金监管的针对性、精准性和时效性。

（三）统筹推进支付方式改革。根据《怀化市DIP支付方式改革三年行动实施方案》（怀医保发〔2022〕5号）文件，在市局统一安排和指导下，积极推进DIP付费方式改革工作，构建区域点数法总额预算和按病种分值付费的复合式医保支付体系。

（四）健全“三重”保障功能。健全基本医疗保险、大病保 险与医疗救助三重保障功能，支持和规范各类补充医疗保险制度，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。

（五）持续推进信息化建设。持续推进医保电子凭证激活与使用等工作，充分利用医疗保障信息系统，实现便捷可及、规范高效、智能精准的医保信息化建设目标。

（六）强化医保经办能力建设。持续推进医疗保障服务下沉，加大业务培训力度，不断提升经办能力，进一步规范医保业务经办程序，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。

（七）巩固医疗保障脱贫成果衔接乡村振兴。发挥基本医保主体保障功能，增强大病保险减负功能，夯实医疗救助托底保障功能，合力防范因病致贫返贫风险，推动实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。