2023年上半年，县医保局根据县委、县政府及市医保局要求稳步推进各项工作，以保障民生为主线，以“全覆盖、保基本、可持续”为重点，牢牢把握“稳待遇、优服务、强监管”，不断夯实医保各项基础工作，大力提升医保经办服务能力，确保全县医保工作健康运行的良好态势。目前我局各项工作进展顺利，医疗保险基金运行平稳，现将上半年工作汇报如下：

一、上半年工作情况

（一）基金安全平稳运行

1.城镇职工基本医疗保险。基金收入5588.91万元，其中统筹基金收入4138.81万元，个人账户金基金收入1450.1万元；基金支出3457.71万元，其中统筹基金支出1852.65万元，个人账户金基金支出1605.06万元。

2.城乡居民基本医疗保险。基金收入12626.04万元，其中个人缴费1559.68万元，财政补贴收入11024万元，利息收入35.88万元。基金支出14200.29万元，其中基本医保支出11662.23万元，大病保险支出903.6万元,风险储备金支出1604.87万元，疫苗费和接种费支出29.59万元。

（二）党建引领医保队伍建设

按照党建统领、分工负责、全员参与的思路，纵深推进全面从严治党，着力打造“清廉医保”。一是全面落实党风廉政建设责任制。组织干部职工结合岗位职责，重点从基本医疗保险待遇支付、医疗救助、制度机制等方面剖析廉政风险点，健全廉政风险防控机制，通报违纪违法案例12例、集体观看警示教育片2次，不断强化全体干部职工底线思维，筑牢廉政防线。二是构建齐抓共管意识形态新格局。健全完善党组统一领导、齐抓共管、各股室（中心）积极配合，定期分析研判涉及医保领域的舆情、防范化解群众信访突出问题，全力打好意识形态主动战。三是提升医保队伍服务水平。坚持实践锻炼增长才干，加强基础性、应用性培训，通过干部职工大会、党员大会等途径，组织干部职工学习医保政策，不断提升干部知识储备和履职能力，为推动医保事业高质量发展奠定理论基础和贡献智慧力量。

（三）落实医保待遇减轻医患负担

1.实现参保全覆盖。2023年，我县城乡居民参保人数283006人，城镇职工参保人数21813人，落实资助参保政策，特困人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、监测对象、最低生活保障边缘家庭、重点优抚对象、稳定脱贫人口等特殊群体人员参保率已达到100%，实现了应缴尽缴、应保尽保、及时动态参保。

2.全面落实待遇保障政策。促进基本医保、大病保险、医疗救助有序衔接，严格执行各项医保待遇政策，稳妥做好新旧政策衔接、平稳过渡，推进制度公平统一，落实好职工门诊共济和慢特病门诊政策，规范个人账户使用范围，完善居民医保门诊统筹，做好门诊费用与住院费用支付政策的衔接，加强生育保险制度保障功能，统一规范生育津贴支付政策，提高保障能力和精准度。

3.全力打好重点民生保障仗。贯彻落实省市重点民生保障项目工作的决策部署，实现普通门诊异地结算二级以上定点医疗机构全覆盖、门诊慢特病治疗费用省内异地直接结算，实现乡镇、村（社区）医保参保登记、信息查询及变更、异地就医备案等经办服务直接办和帮代办全覆盖。6月，县医保局开展以“做好异地就医结算服务让群众在异乡更有‘医靠’”为主题的异地就医直接结算政策集中宣传月活动，旨在进一步提高群众医保政策知晓度，推动异地就医直接结算工作落实落地，让参保群众异地就医不再需要“垫资跑腿”。

 （四）全面筑牢医保基金安全防线

4月开展以“安全规范用基金，守好人民看病钱”为主题的打击欺诈骗保集中宣传月活动，健全社会监督员制度，开展医保基金监管综合评价，深化专项整治，聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材，开展打击欺诈骗保专项整治工作，采取日常监督检查、智能监控、自查自纠、飞行检查、交叉检查、专项治理“回头看”、重点核查“假病人”“假病情”“假票据”等多种形式，对全县定点医疗机构开展欺诈骗保监督检查，共查处定点医疗机构县人民医院、罗岩卫生院、颐和精神病医院、安贞医院、公坪镇卫生院5家，追回医保基金87.75万元，行政罚款87.45万元。

（五）加强经办服务管理优化医保环境

1.抓医保系统行风建设，提升服务质量。以医保系统行风建设工作为契机，严格执行医保政务服务事项要求，坚持“群众需求在哪，实事就办到哪”，对照国家、省、市局医疗保障经办政务服务事项清单内容，实现全省通办、一网通办；按照“放管服”、构建“15分钟医保服务圈”工作要求，打通服务群众最后一公里，将参保登记、参保信息查询、医疗救助申报、异地就医备案、医保电子凭证申领等14项清单权限下放至乡镇、村（社区）开展直办帮办代办工作，真正实现让数据多跑路、群众少跑路。

2.抓医保业务培训，提升经办服务水平。紧紧围绕政务服务改革和医保经办能力提升要求，组织开展2023年度医保经办服务能力提升培训活动；通过政府网站、手机短信、微信群、宣传资料等线上线下宣传形式，常态化开展征缴、待遇等医保政策宣传，全面提升群众对医保政策的知晓率，确保做到让医保障政策走进千家万户。

3.抓经办服务工作，提升群众满意度。协同推进政务服务改革和医保标准化建设，耐心、贴心、热心做好业务经办电话咨询、12345热线、“好差评”等各项回复办理工作，不断营造良好医保工作氛围；优化医保大厅标准化建设，在办事窗口配备放大镜、老花镜、桌椅凳子、轮椅等适老化人性化服务设施，充分让参保群众感受到温馨、暖心的便民服务。

（六）推进信访维稳化解社会矛盾

一是强化领导，落实责任。成立了以主要领导任组长的信访维稳工作小组，安排专人负责信访工作，严格办事程序，细化办事流程，要求对来信来访、电话咨询及网上信访事件严格依法依规处理，及时回应群众诉求，确保“件件有回音、事事有着落”，着力化解社会矛盾。二是认真办理群众信访工作，密切关注群众对医保工作的需求和提出的建议意见，1-6月，县医保局接收热线办信访29件、网信办信访4件、信访局信访7件，均已按照政策规定和程序进行办理。

（七）加强宣传传播医保“好声音”

开展医保宣传，是贯彻落实党的二十大精神的具体行动，是保障参保群众知情权、参与权的重要手段，是推动医保事业有序发展的重要举措。截至目前，我局新湖南上稿3篇《芷江医保局：开展医保经办服务能力提升培训活动》《芷江县医保：宣传医保政策 促进企业发展》《芷江开展异地就医直接结算宣传月活动 让群众在异乡有“医靠”》，掌上怀化上稿2篇《芷江：医疗救助为民解忧》《芷江开展异地就医直接结算政策集中宣传》，红网上稿1篇《芷江：医保帮代办 服务群众零距离》，市局公众号上稿3篇，芷江新闻网上稿7篇，天下芷江上稿4篇。

二、存在的问题

（一）医保基金供需矛盾突出。一是基金总量扩大难，受经济下行压力影响，通过增加参保人数增加基金收入空间小。二是医疗费用增长快，受人口老龄化影响，报销范围扩宽，基金支出范围也逐渐扩大。

（二）医保队伍体系人员不足。我局事务中心25个事业编，目前在编在岗21人，且近几年退休人员较多，各岗位严重缺少工作人员。

三、下半年工作计划

（一）切实做好参保筹资工作。推动实现城乡居民基本医疗保险参保全覆盖，通过强化医保政策宣传，优化参保缴费服务，充分调动群众参保缴费积极性，圆满完成2024年度参保筹资工作。

（二）坚定不移推进全面从严治党。全县医保系统以党的政治建设为统领，严明政治纪律和政治规矩，强化全面从严治党意识，坚持不敢腐、不能腐、不想腐一体推进。突出习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神学习宣传贯彻，落实意识形态工作责任制。加强干部队伍建设，增强推动医疗保障事业高质量发展、服务群众、防范化解风险的能力水平。

（三）建立健全基金监管长效机制。持续强化全覆盖日常监督检查，加大对欺诈骗保行为的查处力度，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度，维护医保基金安全，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

（四）持续强化医药服务管理。加强医保定点医药机构协议管理，按照市局部署落实2023年DIP支付方式改革，推行以按单病种付费为主，按人头付费、项目付费、床日付费并行的多元复合式医保支付方式。

（五）持续推进医保标准化信息化工作。按照省、市局部署整体推进标准化信息化建设，在统筹推进平台模块应用以及重点工作开展的同时，夯实“县、乡、村医保一体化服务”的标准化信息化工作基础，为全县参保群众提供更加方便快捷的医保服务体验。落实医保目录更新和医保信息编码贯标实施，跟进医保信息业务编码的动态更新，及时组织开展贯彻执行和跟踪问效工作。

（六）加强医保工作宣传，做好信访工作。开展进机关单位、进包保社区、进定点机构活动，广泛宣传医保最新政策，提升医保政策宣传品质，加强政务信息报送力度。排查化解医保领域矛盾纠纷，认真做好来访群众服务工作，对群众和企业反映的问题和诉求，完善信访登记台账，实行清单化、闭环式管理。