芷江侗族自治县医疗保障局

2023年工作总结及2024年工作计划

2023年，县医保局根据县委、县政府及市医保局要求，以保障民生为主线，以“全覆盖、保基本、可持续”为重点，牢牢把握“稳待遇、优服务、强监管”，不断夯实医保各项基础工作，大力提升医保经办服务能力，全县医保工作健康平稳运行。2023年工作总结及2024年工作计划如下：

一、2023年工作总结

（一）基金安全平稳运行

1.城镇职工基本医疗保险。1-9月，基金收入8598万元，其中统筹基金收入6399万元，个人账户金基金收入2199万元；基金支出5294万元，其中统筹基金支出2682万元，个人账户基金支出2612万元。

2.城乡居民基本医疗保险。1-9月，城乡居民基本医疗保险。基金收入21999.3万元，其中个人缴费2280.6万元，财政补贴收入16970.9万元，稽查收入6.5万，上级补助收入2788.8万。基金支出18300.7万元，其中基本医保支出15085万元，大病保险支出1581.3万元,风险储备金支出1604.8万元，疫苗费和接种费支出29.6万元。

（二）从严从实全面加强党的建设

按照党建统领、分工负责、全员参与的思路，纵深推进全面从严治党，着力打造“清廉医保”。一是全面落实党风廉政建设责任制。组织干部职工结合岗位职责，重点从基本医疗保险待遇支付、医疗救助、制度机制等方面剖析廉政风险点，健全廉政风险防控机制，不断强化全体干部职工底线思维，筑牢廉政防线。二是构建齐抓共管意识形态新格局。健全完善党组统一领导、齐抓共管、各股室（中心）积极配合，定期分析研判涉及医保领域的舆情、防范化解群众信访突出问题，全力打好意识形态主动战。三是以专题教育促医保事业发展。通过干部职工大会、党员大会等途径，组织干部职工学习党的二十大精神、开展习近平新时代中国特色社会主义思想。

（三）构建多层次医疗保障制度体系

1.实现参保全覆盖。2023年，我县城乡居民参保人数283339人，城镇职工参保人数21677人，常住人口参保率持续稳定在95%以上；落实资助参保政策，特困人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、监测对象、最低生活保障边缘家庭、重点优抚对象、稳定脱贫人口等特殊群体人员参保率已达到100%，实现了应缴尽缴、应保尽保、及时动态参保。

2.全面落实待遇保障政策。全力保障医保待遇落实，促进基本医保、大病保险、医疗救助有序衔接，平稳过渡。基本医保：居民住院报销71837人次/17037.67万元，门诊报销313594人次/2568.43万元；职工住院报销6753人次/2896.1万元，门诊报销104994人次/984.1万元。大病保险：居民大病保险救助5278人次/608.21万元；职工大病保险医疗救助192人次/210.6万元；医疗救助：全县医疗救助资金支出1058.77万元，城乡困难群众资助参保14591人/368.06万元;住院和门诊救助达8089人次/690.71万元;同时规范生育津贴支付政策，生育住院178人次/43.57万元；生育津贴申请89人次/198.2万元。实现改革红利释放效应初步显现，提高了保障能力和精准度。

3.全力打好重点民生保障仗。贯彻落实省市重点民生保障项目工作的决策部署，实现普通门诊异地结算二级以上定点医疗机构全覆盖、门诊慢特病治疗费用省内异地直接结算，实现乡镇、村（社区）医保参保登记、信息查询及变更、异地就医备案等经办服务直接办和帮代办全覆盖。6月，县医保局开展以“做好异地就医结算服务让群众在异乡更有‘医靠’”的异地就医直接结算政策集中宣传月活动，推动异地就医直接结算工作落实落地，让参保群众异地就医不再需要“垫资跑腿”，异地就医直接报销1164人次/719.8万元。

（四）守好人民群众的“看病钱”“救命钱”

4月开展以“安全规范用基金，守好人民看病钱”的打击欺诈骗保集中宣传月活动，健全社会监督员制度，开展医保基金监管综合评价，深化专项整治，聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材，开展打击欺诈骗保专项整治工作，采取日常监督检查、智能监控、自查自纠、飞行检查、交叉检查、专项治理“回头看”、重点核查“假病人”“假病情”“假票据”等多种形式，对全县定点医疗机构开展欺诈骗保监督检查，共查处定点医疗机构5家，追回医保基金87.75万元，行政罚款87.45万元。

（五）加强经办服务管理优化医保环境

1.抓医保系统行风建设，提升服务质量。以医保系统行风建设工作为契机，严格执行医保政务服务事项要求，坚持“群众需求在哪，实事就办到哪”，对照国家、省、市局医疗保障经办政务服务事项清单内容，实现全省通办、一网通办；按照“放管服”、构建“15分钟医保服务圈”工作要求，打通服务群众最后一公里，将参保登记、参保信息查询、医疗救助申报、异地就医备案、医保电子凭证申领等14项清单权限下放至乡镇、村（社区）开展直办帮办代办工作，真正实现让数据多跑路、群众少跑路。

2.抓医保业务培训，提升经办服务水平。紧紧围绕政务服务改革和医保经办能力提升要求，组织开展2023年度医保经办服务能力提升培训活动4场次331人，全县医保经办系统练兵比武1次，派队参加全市医保经办系统练兵比武取得了优异成绩；通过政府网站、手机短信、微信群、宣传资料等线上线下宣传形式，常态化开展征缴、待遇等医保政策宣传，全面提升群众对医保政策的知晓率，确保做到让医保政策走进千家万户。

3.抓经办服务工作，提升群众满意度。协同推进政务服务改革和医保标准化建设，耐心、贴心、热心做好业务经办电话咨询、12345热线、“好差评”等各项回复办理工作，不断营造良好医保工作氛围；优化经办服务标准化建设，投入能建资金74万余元,实现县乡村(社区)硬件设施一体化建设全覆盖,在办事窗口配备放大镜、老花镜、桌椅凳子、轮椅等适老化人性化服务设施，充分让参保群众感受到温馨、暖心的便民服务。

（六）推进信访维稳化解社会矛盾

一是强化领导，落实责任。成立了以主要领导任组长的信访维稳工作小组，安排专人负责信访工作，严格办事程序，细化办事流程，要求对来信来访、电话咨询及网上信访事件严格依法依规处理，及时回应群众诉求，确保“件件有回音、事事有着落”，着力化解社会矛盾。二是认真办理群众信访工作，密切关注群众对医保工作的需求和提出的建议意见，今年，县医保局接收热线办信访41件、网信办信访4件、信访局信访7件，巡视信访3件，均已按照政策规定和程序进行办理。

（七）加强宣传传播医保“好声音”

开展医保宣传，是贯彻落实党的二十大精神的具体行动，是保障参保群众知情权、参与权的重要手段，是推动医保事业有序发展的重要举措。今年，我局新湖南上稿5篇，掌上怀化上稿2篇，红网上稿1篇，省局官网上稿1篇，市局官网上稿3篇，芷江新闻网上稿10篇，天下芷江上稿5篇。

二、存在的主要问题

（一）医保基金征缴难度持续加大。外出务工群体较大，在务工地缴纳社保的人员较多，且不能重复参保，参保费用逐年递增，医保缴费征收难度和成本持续加大。

（二）医保基金监管难度持续扩大。医疗待遇保障水平逐年提高，但医疗费用支出的增速过快，监管执法队伍不足，欺诈骗保套保仍然存在。

（三）医保队伍体系建设持续减弱。我局事务中心25个事业编，目前在编在岗22人，老龄化严重，且近几年退休人员较多，各岗位严重缺少工作人员。

三、2024年工作计划

（一）坚定不移推进全面从严治党

全县医保系统以党的政治建设为统领，严明政治纪律和政治规矩，强化全面从严治党意识，坚持不敢腐、不能腐、不想腐一体推进。加强干部队伍建设，增强推动医疗保障事业高质量发展、服务群众、防范化解风险的能力水平。

（二）持续加强基金运行常态化监管

继续全方位、多层次地开展宣传活动，强化定点机构和参保人员法治意识，进一步营造基金安全的良好氛围。完善部门间协同监管机制，推进专项整治常态化，建立健全信用管理制度，坚持对欺诈骗保“零容忍”的态度，通过日常监督、医保大数据筛查、专项稽核等方式，结合智能监管系统、DIP付费改革等基金监管新渠道，从事后监管逐步前移到事中事前监管，健全基金安全监管体系。

（二）持续推动经办服务蝶变跃升

进一步加强医保经办服务数字化服务能力建设，从群众视角出发不断拓宽应用范围，提升群众办事咨询便利度。积极引导群众线上办掌上办，提升群众满意度。进一步加强两定机构管理，抓紧抓实医保电子凭证结算工作，做细对参保群众的便民服务，做优对定点机构的管理服务，推进“省心医保”品牌升华，推动医保公共服务更加优质高效、均衡可及。

（四）持续推进医保标准化信息化工作

按照省、市局部署整体推进标准化信息化建设，在统筹推进平台模块应用以及重点工作开展的同时，夯实“县、乡、村医保一体化服务”的标准化信息化工作基础，为全县参保群众提供更加方便快捷的医保服务体验。落实医保目录更新和医保信息编码贯标实施，跟进医保信息业务编码的动态更新，及时组织开展贯彻执行和跟踪问效工作。

（五）持续稳步推进清廉医保建设

以高质量机关党建引领党员发挥先锋模范作用，不断增强纪律意识、规矩意识，在创新深化上谋新招，在改革攻坚上出实招，在开放提升上亮硬招，以实干争先践行“两个维护”。加强基金监管、协议管理、费用审核、资金拨付等重点领域的风险防控，做到公正用权、依法用权、为民用权、廉洁用权，筑牢意识形态阵地，以建设“清廉医保”促建“幸福医保”。