2024年，县医保局在县委、县政府的正确领导和省市医保局的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面学习贯彻落实党的二十大、二十届三中全会精神，坚持以人民健康为中心，牢牢把握“监管从严、服务从优”的正确航向，聚焦医疗保障中心工作，坚持党建引领，创新工作思路，有力推动了全县医疗保障工作高质量运行。现将一年来医疗保障工作情况汇报如下：

一、党建引领，业务有效融合，同频共振更加凸显

1.坚持政治引领，打造红色医保。定期组织召开党员大会，引领党员积极参加支部各类活动，引导党员干部干事创业、履职尽责，积极投身到医保服务高质量发展事业中去。坚持“三会一课”制度，丰富主题党日活动内容，以学习教育和志愿服务为主，将重温入党誓词、诵读党章作为每次主题党日活动基本的规定动作。认真开展党纪学习教育工作，深入学习贯彻习近平总书记关于党纪学习教育的重要讲话和重要指示精神，真正将《中国共产党纪律处分条例》等党纪党规入脑入心，指导工作，守牢底线。

2.坚持正风肃纪，打造阳光医保。局党组始终坚持把落实全面从严治党主体责任作为首要政治任务，不断强化廉政教育，依法规范权力运行，健全完善规章制度，根据职责分工，逐级分解责任，认真履行“一岗双责”，对分管范围内的管党治党责任主动督促、主动检查。坚持落实“两个责任”谈心谈话实施办法和“廉政谈话制度”要求，谈出团结、谈出廉洁。

3.坚持广泛宣传，打造开放医保。以各定点医疗机构、定点零售药店、医疗保障经办机构和乡镇等主要场所建立宣传阵地，在人员密集场所醒目位置张贴宣传海报、发放宣传资料、挂横幅、利用流动宣传车播放医保政策。7月8日，县医保局联合中国人寿芷江支公司组织召开全县“医保服务进万家 提升民生可感度”医保政策宣讲培训会。10月份，在18个乡镇组织乡村干部、中小学校校长、乡镇卫生院长、村卫生室负责人、驻村工作队全覆盖组织召开了医保政策业务培训，提升工作人员的业务能力和服务水平；利用乡镇赶集日宣传医保参保缴费、报账、监管等政策，保证在经办过程中能准确、高效地为群众答疑解惑。同时，加强系统网宣队伍建设，扩充宣传队伍，传递医保好声音，传递医保正能量，制作的《现在真的方便多了！》医保好声音短视频，荣获国家局“医保好声音”宣传大赛第2期县区级一等奖。

二、聚焦主责，加强收支管理，基金运行更加稳健

1.扩面参保征缴确保“收得足”。我县2025年度城乡居民医保应征缴人数为30万人，为扎实做好2025年城乡居民基本医疗保险征缴工作，切实将国家惠民利民政策落到实处，9月29日召开了全县城乡居民医保征缴工作动员部署会，印发《2025年度芷江侗族自治县医疗保障基金征收工作方案》，11月10日、11月22日及12月12日分别召开了医保征缴工作调度会，通过县融媒体平台推送医保政策动画视频5个，播放村村响，发送短信息，发放宣传资料20万份，制作横幅1千多幅，张贴宣传海报2万余张，在高铁、国道、高速路边及城区印刷固定宣传标语22条，租用流动宣传车走街串巷，把医保待遇、缴费标准等关键信息讲深讲透，消除群众参保顾虑，全力引导群众参保缴费。截至2024年12月15日，我县居民医保参保人数为209370人。

2.严格过程控费确保“支得好”。①职工基本医疗保险：1-11月基金收入9584.09万元，其中统筹基金收入7225.87万元，个人账户基金收入2358.22万元。基金支出7685.41万元，其中统筹基金支出5048.71万元，个人账户基金支出2636.69万元。②居民基本医疗保险1-11月基金收入27028.83万元，基金支出19799.69万元。③居民医疗救助保险基金1-11月收入1086.09万元，基金支出1234.41万元。 

3.较真碰硬监管确保“管得住”。4月深入组织开展以“基金监管同参与，守好群众救命钱”为主题的基金监管宣传月活动，现场通过悬挂宣传标语、发放医保基金监管宣传手册，在全社会营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围，切实保障群众“救命钱”安全运行。同时组织医务工作者为群众开展量血压、测血糖等义诊服务，受到了广大群众的点赞。8月26日-31日，配合全市医保基金交叉检查，对县第二人民医院、芷江镇卫生院、和平医院、和平大药房进行了现场核查，严厉打击医保领域违法违规行为。10月10日，在妇保院会议室召开江苏无锡虹桥医院骗保案警示教育暨全县医药机构基金监管领域自查自纠政策培训会，同时下发《关于开展全县医保基金监管重点领域违规问题自查自纠工作的通知》（芷医保函〔2024〕8号）和《关于印发〈芷江侗族自治县严格控制医疗机构住院医疗费用目录外占比的十条措施〉的通知》（芷医保发〔2024〕11号）文件，要求各医疗机构对照下发的问题清单开展自查，加强对医疗机构和药店的管理，降低违规问题发生率，控制医疗机构住院医疗费用目录外费用占比，提高医疗费用的合理性，保障患者的合法权益，促进医疗机构的规范运营和可持续发展，规范使用医保基金，确保医保基金的安全。通过加大日常检查、专项检查等手段，实现基金监管常态化、精准化，对县中医院、罗岩卫生院和大树坳卫生院违法违规行为行政罚款65.91万元。

三、聚力主业，提升保障水平，待遇享受更加到位

1.稳妥衔接乡村振兴。对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、重度残疾人、一二三类低保对象、监测对象、最低生活保障边缘家庭进行分类资助参保和医疗救助。2024年医疗救助资金资助14728人，资助金额404.59万元；财政资金资助851人，资助金额16.17万元。

2.全力推进DIP改革。按照《怀化市DIP支付方式改革三年行动实施方案》，完成县域内所有定点医疗机构（精神病医院除外）DIP改革全覆盖，同时积极探索在DIP改革下对紧密型县域医共体按照“总额包干、结余留用、合理超支分担”的方式实施打包付费。具体按怀化市医疗保障局《关于印发〈DIP改革下医共体打包付费实施方案（试行）〉的通知》（怀医保函〔2024〕19号）文件精神执行，提高医保基金使用效益。

3.构建多层次保障体系。优化基本医保、大病保险与医疗救助三重保障制度，切实兜牢民生保障底线。严格落实《怀化市城乡居民大病保险实施细则》怀医保发〔2021〕34号、《怀化市医疗救助实施细则》怀医保发〔2021〕23号，规范救助申请、审批、拨付流程，强化部门协同，高效配合，缩短救助时间，增强救助实效，提高医疗保障水平，防止和减少参保人员因病致贫、因病返贫现象发生。

4.深化药品、耗材带量采购。积极参与国家和省级组织的集采共23批次216个品种326个品规中选药品、25个品种医用耗材落地全县所有公立医疗机构。其中，常见慢性病用药、抗肿瘤药物等重点药品以及心脏支架、人工关节等高值医用耗材均在集采范围内，总体采购合同完成率达到90%。针对部分公立医疗机构不报量且不采购中选产品，大量采购高价非中选产品或低质高价产品，规避集中带量采购等问题，县医保局约谈了32家医疗机构负责人，并对医疗机构下发了《芷江侗族自治县医疗保障局关于第七批、第八批国采情况的通报》，有力督促了各医疗机构严格落实集采政策。

四、聚心主体，优化经办服务，惠民便民更加暖心

1.暖心服务，办事“零堵点”。坚持走流程、解难题、优服务，简化办事材料和流程，减少堵点；深化医保服务“最多跑一次”改革，坚持“一站式服务”；全面推进异地就医结算服务，让参保群众异地就医不再需要“垫资跑腿”，促进解决老百姓看病难看病贵的问题。1-11月，异地就医总备案人数1992人，直接结算30156人次，医保基金支付4056.39万元，有效提高群众办事效率，提升群众获得感。

2.尽心服务，事项“零积压”。做到符合条件立即办、材料不齐帮着办、群众有难上门办、跟踪服务主动办。持续推进医保电子凭证推广应用，截至11月底，我县医保电子凭证开通247321人，激活率达到83.65%。实现医保服务“一码通办”，高频事项全程“网上办”“掌上办”，杜绝无故拖延和积压现象的发生。

3.贴心服务，方式“零距离”。大力推动关口前移、服务下沉，持续打造“15分钟医保服务圈”，落实“帮代办”机制，全县18个乡镇、219个村（社区）实现参保登记、信息查询变更、异地就医备案等高频事项办理全覆盖，充分发挥乡镇医保经办服务站、村经办服务点的服务优势。

4.细心服务，质量“零差错”。加强窗口工作人员的业务培训与服务意识教育，每周一召开工作例会，要求工作人员做到素质高、业务强、作风硬、服务优；办理业务工作做到热情周到、认真细致、严格审查、精准服务，不断提高工作人员政策水平和服务能力。

二、存在的主要问题

一是群众参保意愿下降。部分年轻人健康意识淡薄，抱有侥幸心理，认为疾病离自己较远，不愿参保；部分灵活就业人员因收入不稳定，而个人参保缴费标准连年提升至400元/人，觉得缴费压力大，出现断保情况；部分稳定脱贫人口参保不再享受政府代缴政策后，自己缴费的观念还未转变到位，存在等靠要思想，参保意愿降低。

二是医保基金监管难度大。监管专业人员不足，现行基层基金监管工作任务重，压力大，力量不足，很难保证监管的深度及持续性。群众异地就医需求旺盛，异地基金支出激增，属地监管落实不到位，造成基金流失，实施大数据智能监管还有短板，欺诈骗保套保仍然存在。

三是推进医保码就医购药全流程应用难度大。以二级医疗机构为例，预计医保移动支付改造、电子处方流转、全流程应用预估需100万元，医保刷脸设备5000元一台，医保刷脸报销接口HIS公司报价2-5万元，医疗机构资金不足，目前仅县人民医院开通了移动支付，导致医保信息化建设进度滞后。

三、2025年工作计划

1.协同推动紧密型县域医共体建设。根据省市医保局关于医共体改革的安排部署，全面落实紧密型县域医共体建设改革要求，不断深化医保支付方式改革，构建科学合理的多元化复合式医保支付方式，以紧密型县域医疗卫生共同体为载体，以支持基层医疗卫生服务均等化为重点，促进县域医共体供给侧结构性改革和医保支付方式改革协同推进，不断提升基层医疗卫生服务能力，让群众就近享有预防、治疗、康复、健康促进等健康服务，实现医疗健康服务从以治疗为中心向以健康为中心转变，切实提高医保基金使用效率，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

2.强力推进大抓落实工作。根据《怀化市2024年医保大抓落实工作激励实施方案》（怀医保发〔2024〕19号），医疗保险考核占15分，评价指标为实际住院基金支付比例、医保目录外费用占比、医药集采约定量完成率3项，进一步锁定工作目标要求、列出事项清单，压实分管领导和股室责任，靶向施策，分析数据，补齐短板，攻坚赶超，确保各项考核指标不失分、排在靠前方阵。

3.扎实推进医保领域“高效办成一件事”。全力落实《关于进一步优化调整政策落实医疗保障服务领域“高效办成一件事”的通知》（湘医保发〔2024〕35号），高效办成医保“退休一件事”，新生儿“出生一件事”，实现省内异地生育医疗费用直接结算、逐步实现跨省直接结算，落实一二类救助对象参保资助免申即享，最大限度简化办理流程、精简办理材料、压缩办理时限，让信息多“跑腿”，群众少“跑路”，全力做实高效办成一件事和一件事一次办。

4.持续开展群众身边不正之风和腐败问题专项整治。按照《关于群众身边不正之风和腐败问题集中整治实施方案》（怀医保函〔2024〕24号）的工作要求，在责任链条上下功夫、在检视问题上下功夫、在整治查处上下功夫，进一步聚焦医保民生领域的热点、重点、难点及群众身边不正之风和腐败问题，保持节奏不变、尺度不松、力度不减，持续纵深推进；坚决纠治一批群众反映强烈的突出问题，查处并移送有份量、有影响、群众可感可及的案件，确保集中整治工作取得成效。