2025年上半年，县医保局在县委、县政府的坚强领导和市医保局的关心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，围绕中心、服务大局，深入推动医保领域各项改革，持续巩固基金监管高压态势，确保基金运行安全平稳，全力保障参保群众的医保权益，为全县医疗保障事业的稳健发展奠定坚实基础。现将半年工作情况总结如下：

一、上半年工作情况

    （一）突出党建引领，全面加强党的建设

1.坚决扛起政治责任。充分利用党组会、理论学习中心组、党支部“三会一课”等形式，严格落实“第一议题”制度，深学细悟笃行习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神及习近平总书记对医保工作的重要指示批示精神，坚定拥护“两个确立”、增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。2025年上半年，共开展理论学习中心组学习6次，党支部学习6次，主题党日活动6次，上党课1次。

2.严格履行意识形态主体责任。深入学习贯彻落实习近平总书记对意识形态工作的重要指示批示，严格落实党管意识形态原则，牢牢掌握意识形态工作领导权和主动权。坚持把意识形态工作作为党的建设的重要内容，列入年度工作要点，纳入重要议事日程，纳入党建工作责任制，与业务工作同部署、同落实、同检查、同考核，局党组定期召开专题会议对意识形态工作进行分析研判、听取汇报和推动部署。做好网络舆情收集研判和应对处置工作，加强医疗保障工作动态信息发布和政策宣传，实行信息发布三审制度，层层把关，确保良好舆论导向。

3.严格落实保密工作责任制。严格执行保密相关规定，对密件在收发、传递、使用、保管和清退等各个环节做到登记明确、手续清楚；文电资料做到专人保管、专柜存放，对需要销毁的文件做到及时销毁。积极开展保密知识宣传教育，不断完善各项保密制度。

（二）聚焦主责主业，落实医保重点工作

1.持续推进全民参保，确保基金运行稳健。持续推进全民参保计划，强化医保基金预算和运行管理。通过多种渠道开展参保宣传动员工作，提高群众参保积极性。2025年，我县参加城乡居民医保268115人、职工医保22128人。落实资助参保政策，截至2024年12月31日，我县共有特困2118人、孤儿17人、事实无人抚养儿童84人、重度残疾人4443人，低保对象6641人（一类低保850人），监测户998人，最低生活保障边缘家庭成员510人。其中医疗救助资金资助人数14811人，医疗救助资金资助金额429.46万元，财政资金资助人数850人，财政资金资助金额17万元。

2.完善待遇保障机制，夯实医疗保障体系。一是严格执行上级政策，做好国家、省、市药品目录落地执行工作，执行全市统一的医保待遇政策。二是做好低收入人口就医服务管理工作，强化部门信息共享，加强医保、民政、残联、农业农村等部门之间协同联动，建立困难人群台账并实施动态管理，按政策实施分类资助参保，实现低收入人口“应保尽保”“应缴尽缴”。三是助力乡村振兴工作，全面落实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，不断提高医疗保障水平，发挥梯次减负作用。1-6月城乡居民基本医保基金支出8572.36万元，大病保险基金支出915.22万元，医疗救助基金支出686.98万元。

3.创新基金监管方式，守好群众“救命钱”。一是强化组织领导。2025年1月启动全县医保基金专项整治工作，成立了芷江侗族自治县医保基金管理突出问题专项整治提升医保管理服务质效工作专班，制定了《芷江侗族自治县开展医保基金管理突出问题专项整治提升医保管理服务质效工作方案》。此次专项整治工作覆盖全县34家定点医疗机构、76家定点零售药店及30万参保人员，通过多部门联动、大数据筛查、突击检查、自查自纠等多种方式，全面排查医保基金使用过程中的违法违规行为。二是广泛宣传培训。4月份在全县开展以“医保基金安全靠大家”为主题的集中宣传月活动，在定点医药机构、社区、街道、集镇等地张贴宣传海报50份，发放宣传手册20000份，悬挂宣传横幅20条，现场解答群众咨询2000人次，组织定点医药机构负责人和医保经办人员开展专题培训4次，提高群众对基金监管的知晓度，保护自己的合法权益。三是严格监督检查。截至6月30日，共检查定点医药机构110家，追回医保基金132.66万元，对12家定点医药机构进行了行政处罚，处罚金额36.2万元，暂停医保服务协议10家，向县卫健局移交线索1条4人，向纪委监委移交问题线索10条18人，形成了打击欺诈骗保的强大震慑力，有效遏制了医保基金违规使用现象，维护了医保基金运行秩序。

4.推进供给侧改革，促进“三医”协同发展。一是强化精准报量，上半年共组织4个批次集采协议采购量申报，加强对报量审核把关，减少虚报、错报、改报协议采购量等“带量不实”问题。二是强化监测调度，通过月初提醒、月中调度、月末督促，确保医疗机构按照序时进度采购。三是强化监督管理，对影响全县采购任务进度、屡次提醒仍未按序时进度采购等问题的医疗机构，限期整改，督促医疗机构落实采购主体责任。1-6月全县集采药品350种品规，全县集采耗材20种品规，每个品种任务量均按采购周期100％完成。

5.深化医保支付方式，减轻群众就医负担。4月召开全县DIP支付改革工作业务培训会，对2024年度DIP清算工作情况进行通报，并就今年DIP工作进行业务培训和工作安排。目前县域内医疗机构除颐和精神病医院外，其余32家医疗机构全部纳入DIP支付改革范围，1-6月城乡居民医保DIP预付4788.91万元，职工医保DIP预付839.21万元，医保基金使用效率得以提高，遏制了过度医疗行为，降低了患者就医成本，医疗机构也在改革中重构服务流程，提升了精细化管理能力。

6.数智赋能医保服务，医保经办提质增效。一是加速经办数智赋能，强化数据治理，遵循全国统一的医保经办业务数据质量监测规则，规范医保经办业务填报入库，按照上级要求分批次、分阶段开展全县经办业务数据治理，提高数据填报完整性、准确性。二是强化数据分析，深入监测、分析医保基金收支情况、医疗费用增长趋势、参保人员就医行为等，为医保政策调整和基金风险防控提供数据支持。三是强化平台应用，全面推广医保码、移动支付等数字化服务应用，推动医保服务线上联办、“一站式”办理，实现全程网办事项达到80%以上。上半年，医保业务网上办理率达到100%，群众满意度显著提升，真正实现“医路同行”。

二、存在的问题和不足

1.医保政策宣传还有待加强。部分群众对医保政策理解不透彻，特别是一些新出台的政策和调整的待遇标准，宣传方式和渠道有待进一步创新和拓展，群众知晓率和满意度还有提升空间。

2.医保基金监管压力依然较大。医保基金监管面临的形势复杂，欺诈骗保手段不断翻新，监管力量相对薄弱，监管技术和手段还需进一步加强，部门协同监管的合力还需持续强化。

3.医保信息化建设还需完善。在医保信息系统运行过程中，偶尔会出现数据传输不及时、系统卡顿等问题，影响医保经办服务效率和群众体验，信息化建设的稳定性和安全性有待进一步提高。

三、下半年工作计划

1.全面抓牢参保缴费工作。广泛宣传医保政策，不断提高群众政策知晓率，提高群众参保积极性，切实做好2026年度参保缴费工作。持续开展职工医保征缴政策进企业活动，抓好职工医保征缴扩面工作。加强部门协作和信息共享，做好与民政、乡村振兴、残联等部门的对接工作，确保困难人员全部参保。

2.持续优化医保经办服务。贯彻落实基本医保、大病保险、医疗救助有关政策，执行医保待遇清单制度，确保群众充分享受医保政策红利。加快医保信息化标准化建设，落实“高效办成一件事”，推深做实医保码就医购药全场景、全流程应用。建立健全全县“一人一档”全民参保数据库，实现全县基本医保参保数据规范统一，解决人员底数不清、扩面目标不清、重复参保、漏保等问题。

3.始终保持基金监管高压态势。结合医保基金管理突出问题专项整治，加强基金监管。一是完善日常监管工作，开展全覆盖检查；二是常态化开展专项整治行动，重点开展打击冒名刷卡、串换药品、挂床住院、虚假住院等违规行为；三是配合省、市飞检，及时核查问题线索，依法依规及时处置到位。四是健全跨部门协同监管机制，联合卫健、市监等部门开展联合检查，充分发挥打击欺诈骗保县级联席会议作用，形成监管合力。

4.持续提升医药服务水平。严格落实两定机构管理办法要求，加强医保服务协议管理。加强医药服务管理，推进医保药品耗材追溯码采集应用工作，积极跟进落实国家、省、市组织药品、高值医用耗材集中带量采购和使用工作，切实减轻群众就医负担。