2026年上半年，县医保局深入贯彻落实国家、省、市医保工作部署，紧紧围绕县委、县政府推动县域经济社会高质量发展总体目标，立足保障民生、守护基金、优化服务主线，统筹推进参保扩面、待遇落实、基金监管、医药改革、便民服务各项重点工作，持续筑牢多层次医疗保障底线。

一、上半年工作开展情况

（一）抓实全民参保攻坚，织密民生保障底线

坚持“应保尽保、应资尽资”工作目标，健全医保、税务、乡镇、村社四方联动机制，常态化开展参保信息数据比对。持续巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，按月对接民政、乡村振兴、残联等部门数据，建立低保对象、特困人员、监测户、重度残疾人等重点人群动态台账，精准落实参保资助政策，困难群体参保率100%。

聚焦外出务工人员、灵活就业人员、适龄学生等重点群体，通过乡镇网格员入户摸排、校园集中参保、新媒体政策推送、集市现场宣讲等方式精准动员。同步推进全民参保“一人一档”信息完善，清理重复参保、断保漏保数据，不断夯实参保工作基础。2026年度，城乡居民参保人数26.47万人，统筹基金收入3.02亿元；职工医保参保人数2.21万人，统筹基金收入0.72亿元，常住人口参保率达97%。

（二）持续强化基金监管，守护群众“救命钱”

扎实推进医保基金管理突出问题专项整治，始终保持打击欺诈骗保高压态势。综合运用大数据智能筛查、日常巡查、“双随机、一公开”检查、重点机构专项核查、突击夜查等多种手段，聚焦挂床住院、低标入院、轻症住院、空床住院、虚假诊疗、分解收费、串换药品、违规刷卡等突出问题开展整治。

全面开展自查自纠，全县111家定点医药机构自查自纠共发现问题288个，主动退回基金72.02万元。特别是针对精神疾病类机构骗保风险高的问题，约谈主要负责人，要求其深度自查，主动发现违规问题4个，退回基金20.9万元。强化惩戒力度，行政处罚、协议处理医药机构12家，挽回基金损失210.97万元。从4月23日起，对全县定点零售药店开展“全覆盖+回头看”式排查，专项抽查26家药店，追回基金4.93万元，暂停医保结算1家、中止医保定点5家、解除医保协议5家。通过这次突击整治，药店行业“不敢骗、不能骗”的态势初步形成，也向参保群众释放了严管信号。同步落实医保支付资格管理制度，对23名违规责任医生实施扣分管理，向县纪委监委移送问题线索8件，已立案3人，组织处理10人，打出了“经济处罚+资格惩戒+纪律追责”组合拳。

（三）深化医药领域改革，减轻群众就医负担

不折不扣落实国家、省、市药品及医用耗材集中带量采购政策，督促县域定点医疗机构采购、规范使用中选药品耗材，按期完成集采约定采购量，推动药耗价格持续下降。加强医药价格常态化监测，规范医疗机构收费项目，严控不合理医疗费用增长。稳步推进医保支付方式改革，持续优化医疗机构考核指标，引导定点医疗机构合理控制住院率，规范诊疗行为，推动分级诊疗落地，鼓励常见病、多发病在基层医疗机构就诊。

（四）优化医保经办服务，全力办好民生实事

     提高医保报销保障水平，上半年全县医保基金住院待遇支出12272.19万元；普通门诊、两病门诊支出1645.79万元；门诊慢特病、双通道药品支出1986.92万元；城乡居民大病保险支出608.55万元；职工医保大额医疗保险支出188.31万元；医疗救助支出975.69万元。参保居民住院费用医保实际报销比例达到62.31％，职工住院费用医保实际报销比例达到74.84％，分别超目标要求2.31%、4.84%。提高优生优育服务水平，今年6月起，全面实施孕产妇住院分娩医保政策范围内费用个人“零自付”政策。目前，已惠及142名群众，统筹医保基金支出63.79万元。及时回应群众诉求，受理12345、网信等平台转来建议、投诉、咨询共25件，除3件因政策原因无法解决、1件无法联系当事人外，其余21件均按时办结。

（五）坚持党建引领，夯实干部队伍建设

以党的政治建设为统领，持续加强理论学习，落实党组理论学习中心组、“三会一课”制度，推动医保干部树牢以人民为中心的发展思想。严格落实全面从严治党主体责任，常态化开展党风廉政教育、基金监管警示教育，紧盯经办审核、基金拨付、定点机构准入等关键岗位风险点，完善内控管理制度。持续转变工作作风，杜绝形式主义、官僚主义，组织干部下沉基层一线走访，直面群众医保急难愁盼问题，打造忠诚干净担当的医保干部队伍。

二、存在的困难与不足

在总结成效的同时，当前工作仍然存在短板：一是参保扩面难度加大，部分外出务工居民主动参保意识不强，断保、漏保动态清零压力持续存在。二是基金监管难度不断上升，欺诈骗保行为趋于隐蔽化，智能监控精准度仍需提升，基层医疗机构不规范诊疗问题尚未根治。三是医保服务力量薄弱，近几年退休人员较多，经办力量不足；乡镇、村级代办人员流动性大，政策业务水平参差不齐。四是政策覆盖率不够，部分群众因不了解医保政策而产生投诉，说明我们的政策宣传仍有盲区，尤其是门诊统筹、异地就医等新政策，群众知晓率不高。五是支付方式改革配套措施有待完善，医疗机构适应改革、规范管理的内生动力仍需激发。

三、下半年工作计划

（一）紧盯参保提质增效，筑牢多层次保障体系

1.持续做好常态化参保动态监测。用好“一人一档”参保数据库，联合乡镇开展漏保人员清单化动员，紧盯新生儿、在校学生、返乡人员等窗口期精准扩面，力争常住人口参保率稳定在95%以上。准备好2027年度城乡居民医保参保缴费工作，创新宣传动员模式。

2.精准落实重点群体保障政策。常态化做好困难群众参保资助，健全基本医保、大病保险、医疗救助三重保障衔接机制，优化救助审核流程，实现救助待遇及时兑现，持续巩固防止因病致贫返贫工作成效。

（二）严守基金安全底线，构建长效监管格局

1.着力降低住院率。成立住院率专项整治小组，每月分析各医疗机构住院率、次均费用、自费率等指标，对异常波动机构立即开展“点穴式”检查。推行“夜查房+病历倒查”机制，重点打击挂床住院、小病大治。将住院率控制指标纳入定点协议管理，与年终清算、总额预算挂钩，力争全年下降2.5个百分点。

2.强化药店监管堵住漏洞。对所有定点药店追溯码“不扫码不结算”执行情况进行专项检查，对未落实要求的药店责令整改。联合市场监管、公安部门开展打击“回流药”专项行动，从异常购药记录入手，全链条追溯。

3.压实机构主体责任。对自查“零问题”或问题明显偏少的机构进行全覆盖复查。复查中发现应查未查、应报未报的，一律按“他查从严”原则予以处罚。同时，将自查自纠质量与医保支付资格记分管理联动，倒逼机构主动规范。

（三）纵深推进医药改革，降低群众就医成本

持续深化紧密型县域医共体改革，坚持三医协同联动，以医保总额打包付费为核心抓手，落实“总额预算、结余留用、合理超支分担”机制，统筹推进医共体内部人、财、药、检、信息一体化管理；规范双向转诊流程，推动县级优质资源下沉乡镇，做实家庭医生签约与慢病连续管理；依托检验影像共享中心、统一药耗集采配送打通资源壁垒，同步将基层就诊率、县域住院占比、人次人头比、目录外费用占比等指标纳入医共体年度考核，强化基金全流程智能监控与现场稽核，引导医共体从单纯治病向全周期健康管理转型，持续降低群众县外就医外流，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的有序就医格局，实现群众就医减负、基层服务增效、医保基金可持续运行三方共赢。

（四）持续优化便民服务，打造便捷医保阵地

1.拓展医保数字化应用。全面推广医保电子凭证就医购药结算，推进刷脸结算、线上查询办理常态化。持续落实医保领域“高效办成一件事”清单，精简材料、压缩时限，提升群众办事体验。

2.提升医保政策知晓率。针对群众反映集中的政策盲点，制作通俗易懂的宣传短视频、明白纸，通过村级医保服务点、家庭医生签约服务渠道精准推送。

3. 做好信访维稳工作。健全诉求快速响应机制，靠前化解医保领域矛盾纠纷，及时处置群众投诉，不断提升参保群众满意度。

（五）全面加强党的建设，锻造过硬医保队伍

坚持党建与业务深度融合，持续强化理论学习，不断提升干部政策水平和履职能力。压紧压实党风廉政建设责任，紧盯基金审核、行政执法廉政风险点，健全内部防控机制。持续改进工作作风，深入乡镇、医疗机构、群众中听取意见，力戒形式主义。严格落实机关管理制度，统筹抓好安全生产、平安建设、民族团结、文明创建等中心工作，主动服务全县发展大局，圆满完成全年各项医保目标任务。